Kammerflimmern nach elektrischer Kardioversion – seltene Komplikation oder vermeidbares technisches Ereignis?
Dtsch Arztebl Int 2026; 123: 326; DOI: 10.3238/arztebl.m2025.0235
Die elektrische Kardioversion gehört zu den etabliertesten und sichersten Verfahren der modernen Kardiologie. Insbesondere bei Vorhofflimmern werden weltweit täglich zahlreiche Patienten durch einen kurzen elektrischen Impuls wieder in den Sinusrhythmus überführt.
Umso eindrucksvoller ist ein im Deutschen Ärzteblatt publizierter Fallbericht: Bei einem Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern kam es nach einer elektrischen Kardioversion zu Kammerflimmern und schließlich zu einer hochkomplexen Reanimationssituation.
Auf den ersten Blick könnte daraus der Eindruck entstehen, Kammerflimmern sei eine typische, wenn auch seltene Komplikation der elektrischen Kardioversion.
Das trifft den entscheidenden Punkt jedoch nicht.
Was war passiert?
Bei dem Patienten waren zunächst drei synchronisierte Kardioversionsversuche erfolglos geblieben.
Beim vierten Schock entstand Kammerflimmern. Die nachträgliche Analyse zeigte den entscheidenden Mechanismus:
Der Defibrillator hatte eine T-Welle fälschlicherweise als R-Zacke erkannt.
Damit wurde der Schock nicht korrekt auf die ventrikuläre Depolarisation synchronisiert, sondern während der vulnerablen Repolarisationsphase abgegeben.
Es kam zum klassischen R-on-T-Mechanismus – mit Auslösung von Kammerflimmern.
Besonders bemerkenswert ist ein zweiter Aspekt des Falles: Zum Zeitpunkt dieser erneuten Schockabgabe war zwischenzeitlich bereits Sinusrhythmus eingetreten. Der Schock wäre somit überhaupt nicht mehr erforderlich gewesen.
Nicht die Kardioversion war das eigentliche Problem
Bei einer korrekt durchgeführten synchronisierten Kardioversion wartet der Defibrillator auf die erkannte R-Zacke und gibt den elektrischen Impuls zeitlich darauf abgestimmt ab.
Genau dadurch soll verhindert werden, dass elektrische Energie während der vulnerablen Phase der ventrikulären Repolarisation appliziert wird.
Wird dagegen eine T-Welle als R-Zacke fehlinterpretiert, kann die vermeintlich „synchronisierte“ Kardioversion funktionell zu einem gefährlich getimten Schock werden.
Das ist keine typische pharmakologische oder physiologische Nebenwirkung der Kardioversion.
Es handelt sich vielmehr um ein seltenes technisches beziehungsweise signalanalytisches Ereignis.
Das schwache EKG-Signal als Schlüsselproblem
Im publizierten Fall war die Qualität des Oberflächen-EKGs deutlich eingeschränkt. Als wesentlicher Faktor wird die Adipositas des Patienten genannt.
Das ist klinisch von großer Bedeutung.
Der Defibrillator kann schließlich nur das Signal analysieren, das ihm zur Verfügung steht.
Ist die R-Zacke klein und die T-Welle relativ prominent, verschlechtert sich der Signal-Rausch-Abstand. Die Wahrscheinlichkeit steigt, dass der Synchronisationsalgorithmus nicht ausschließlich die R-Zacken markiert.
Deshalb sollte vor der Schockabgabe nicht nur auf dem Display „SYNC“ erscheinen.
Entscheidend ist, wo die Synchronisationsmarker tatsächlich sitzen.
Jede R-Zacke sollte zuverlässig erkannt werden – und T-Wellen dürfen nicht als QRS-Komplex markiert werden.
Vier Sicherheitsbarrieren können das Risiko minimieren
1. Möglichst gutes EKG-Signal herstellen
Vor der Kardioversion sollte eine Ableitung gewählt werden, in der die R-Zacke möglichst groß und eindeutig von der T-Welle abgrenzbar ist.
Bei schlechtem Signal sollte nicht einfach trotzdem geschockt werden.
Elektrodenkontakt, Ableitung und Verstärkung sollten optimiert und gegebenenfalls eine andere EKG-Ableitung gewählt werden.
Das Ziel ist ein möglichst hoher Signal-Rausch-Abstand.
2. Synchronisation nicht nur einschalten – sondern kontrollieren
Der entscheidende Sicherheitscheck unmittelbar vor der Kardioversion lautet:
Liegt wirklich jeder Synchronisationsmarker auf einer R-Zacke?
Die bloße Anzeige des Synchronisationsmodus reicht nicht.
Besonders bei niedriger QRS-Amplitude oder relativ hohen T-Wellen muss visuell überprüft werden, ob der Defibrillator tatsächlich QRS-Komplexe erkennt und nicht die Repolarisation.
Bei wiederholten Schocks muss zudem vor jedem einzelnen Schock erneut überprüft werden, ob der Synchronisationsmodus aktiv und korrekt ist.
3. Nach jedem Schock sofort den Rhythmus beurteilen
Nach der Schockabgabe muss unmittelbar beantwortet werden:
Welcher Rhythmus liegt jetzt vor?
Gerade bei mehreren Kardioversionsversuchen darf nicht schematisch nach dem Muster „erfolglos – laden – erneut schocken“ vorgegangen werden.
Zwischen zwei Schocks kann spontan oder verzögert Sinusrhythmus eintreten.
Genau dies spielte im beschriebenen Fall eine entscheidende Rolle.
Vor jeder erneuten Energieabgabe muss deshalb die Indikation erneut gestellt werden:
Besteht das Vorhofflimmern überhaupt noch?
4. Redundantes Monitoring schafft zusätzliche Sicherheit
Für elektive Kardioversionen erscheint mir ein bewusst redundantes Monitoring, wie wir es seit Jahren durchführen, besonders sinnvoll.
Neben der für die Synchronisation verwendeten Defibrillator-EKG-Ableitung sollte der Herzrhythmus möglichst über eine zweite, unabhängige EKG-Ableitung beurteilt werden können.
Hinzu kommen zwe kontinuierliche Pulsoxymetrie mit plethysmographischer Pulskurve.
Damit stehen mehrere voneinander unabhängige Informationen zur Verfügung:
EKG 1 – EKG 2 – SpO₂-Pulskurve, zusätzliche SpO₂-Ableitung.
Zeigt der Defibrillator beispielsweise vermeintlich eine extreme Tachyarrhythmie, während eine unabhängige EKG-Ableitung und die Plethysmographie weiterhin einen regelmäßigen Kreislauf erkennen lassen, muss die Situation zunächst geklärt werden.
Redundanz ist hier kein unnötiger technischer Aufwand.
Redundanz ist eine Sicherheitsreserve.
Besonders wichtig: Der Blick auf den Patienten
Bei aller Technik darf ein einfacher Grundsatz nicht verloren gehen:
Wir behandeln nicht den Monitor, sondern den Patienten.
EKG, Pulsoxymetrie, Blutdruck und klinischer Zustand müssen zusammenpassen.
Nach einer elektrischen Kardioversion sollte deshalb nicht ausschließlich auf eine einzelne Kurve des Defibrillators geschaut werden.
Rhythmus, Puls und Kreislaufsituation müssen unmittelbar beurteilt werden.
Was sagen die Leitlinien?
Die internationalen Empfehlungen bestätigen genau dieses Prinzip.
Eine elektrische Kardioversion muss mit dem QRS-Komplex synchronisiert werden. Eine inadäquat synchronisierte Energieabgabe während der T-Welle kann Kammerflimmern induzieren.
Deshalb soll die korrekte Erkennung der R-Zacken visuell überprüft werden. Bei ungeeigneter Signaldarstellung sollte eine andere Ableitung gewählt beziehungsweise die Signalamplitude optimiert werden.
Auch die kontinuierliche Überwachung gehört zum Standard. Bei der elektrischen Kardioversion werden unter anderem Blutdruckmonitoring und Pulsoxymetrie empfohlen.
Ein mögliches Sicherheitsprotokoll für die Praxis
Vor jeder Schockabgabe kann man sich deshalb eine kurze mentale Checkliste angewöhnen:
Rhythmus? – Signal? – SYNC? – Marker? – Puls?
Rhythmus: Besteht die zu behandelnde Arrhythmie noch?
Signal: Ist die EKG-Qualität ausreichend und die R-Zacke eindeutig?
SYNC: Ist der Synchronisationsmodus aktiviert?
Marker: Liegen sämtliche Synchronisationsmarker tatsächlich auf den R-Zacken und nicht auf den T-Wellen?
Puls: Passen EKG, Pulsoxymetrie beziehungsweise Pulskurve und klinischer Zustand zusammen?
Erst dann erfolgt die Schockabgabe.
Nach dem Schock beginnt dieselbe Beurteilung erneut.
Fazit
Der im Deutschen Ärzteblatt beschriebene Fall sollte nicht zu der Schlussfolgerung führen, dass Kammerflimmern eine typische Komplikation der elektrischen Kardioversion ist.
Vielmehr demonstriert er eindrucksvoll eine seltene, aber prinzipiell nachvollziehbare Gefahrenkonstellation:
schlechtes EKG-Signal → T-Wellen-Oversensing → falsche Synchronisation → Schock in der vulnerablen Phase → Kammerflimmern.
Besonders tragisch war in diesem Fall, dass zum Zeitpunkt der entscheidenden Schockabgabe bereits Sinusrhythmus bestand.
Daraus lässt sich eine wichtige praktische Konsequenz ableiten:
Eine sichere Kardioversion benötigt nicht nur einen synchronisierenden Defibrillator – sie benötigt den kontrollierenden Blick des Arztes.
Ein gutes EKG-Signal mit hohem Signal-Rausch-Abstand, die visuelle Kontrolle der Synchronisationsmarker, die unmittelbare Rhythmusanalyse nach jeder Schockabgabe sowie ein möglichst redundantes Monitoring aus zweiter EKG-Ableitung und zweiter kontinuierlicher SpO₂-Pulskurve können zusätzliche Sicherheitsbarrieren schaffen.
Technische Automatik ist wertvoll.
Aber gerade bei der elektrischen Kardioversion sollte sie niemals die klinische Plausibilitätskontrolle ersetzen.
Mit Unterstützung von KI erstellt.
jpo