Wie behandelt man Vorhofflimmern

Wenn Vorhofflimmern nur selten auftritt (paroxysmales Vorhofflimmern), richtet sich die Behandlung nicht in erster Linie nach dem Alter, sondern nach folgenden Punkten:

• Wie stark sind die Beschwerden?
• Wie lange dauern die Episoden?
• Wie häufig treten sie auf?
• Besteht ein erhöhtes Schlaganfallrisiko?
• Liegen Herzerkrankungen oder andere Begleiterkrankungen vor?

Die Behandlung umfasst in der Regel drei Säulen:

1. Schlaganfallprophylaxe – der wichtigste Punkt

Die Entscheidung für eine Blutverdünnung hängt vom CHA₂DS₂-VASc-Score ab – nicht davon, wie oft Vorhofflimmern auftritt. Auch seltene Episoden können einen Schlaganfall verursachen.

Bei erhöhtem Risiko werden heute meist DOAKs (z. B. Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban oder Dabigatran) eingesetzt.

2. Behandlung der Anfälle

Wenn die Anfälle selten sind, gibt es verschiedene Möglichkeiten:

• Abwarten, wenn die Beschwerden gering sind und die Episoden spontan enden.
• Medikamente zur Frequenzkontrolle (z. B. Betablocker), wenn während des Anfalls die Herzfrequenz zu hoch ist.
• Rhythmuskontrolle, wenn die Beschwerden ausgeprägt sind.

Bei Patienten mit seltenen, klar erkennbaren Anfällen und einem strukturell gesunden Herzen kann die sogenannte „Pill-in-the-Pocket“-Strategie sinnvoll sein. Dabei nimmt der Patient nach vorheriger ärztlicher Testung bei Beginn eines Anfalls einmalig ein Antiarrhythmikum (meist Flecainid oder Propafenon), um den Sinusrhythmus wiederherzustellen.

3. Katheterablation

Wenn die Anfälle trotz Medikamenten belastend sind oder Medikamente nicht vertragen werden, kann eine Katheterablation sinnvoll sein. Sie kann heute auch früh im Krankheitsverlauf eingesetzt werden und ist insbesondere bei paroxysmalem Vorhofflimmern sehr erfolgreich.

Zusätzlich wichtig

Auslöser sollten konsequent behandelt oder vermieden werden:

• Bluthochdruck gut einstellen.
• Schlafapnoe erkennen und behandeln.
• Übergewicht reduzieren.
• Alkohol möglichst einschränken.
• Schilddrüsenüberfunktion ausschließen.
• Regelmäßige körperliche Aktivität.

Zusammenfassung

Bei seltenem Vorhofflimmern gilt:

• Keine Therapie, wenn die Anfälle kaum Beschwerden machen und das Schlaganfallrisiko niedrig ist.
• Blutverdünnung nur nach dem individuellen Schlaganfallrisiko, nicht nach der Häufigkeit der Anfälle.
• Medikamentöse Rhythmuskontrolle oder Pill-in-the-Pocket bei symptomatischen, seltenen Episoden.
• Katheterablation bei anhaltenden Beschwerden oder Wunsch nach einer dauerhaften Rhythmuskontrolle.

Die aktuellen ESC-Empfehlungen empfehlen eine frühe Rhythmuskontrolle – gegebenenfalls auch mittels Katheterablation – bei symptomatischen Patienten stärker gewichten als noch vor einigen Jahren. Studien wie EAST-AFNET 4 haben gezeigt, dass eine frühe Rhythmuskontrolle nicht nur die Symptome verbessert, sondern auch das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse senken kann.

jpo