Welche LDL-Cholesterin-Zielwerte gelten für Patienten mit koronarer Herzkrankheit oder anderen Gefäßerkrankungen?
Für Patienten mit klinisch manifester Atherosklerose, also beispielsweise mit koronarer Herzkrankheit (KHK), zerebrovaskulärer Erkrankung oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK), gelten nach den aktuellen europäischen Leitlinien sehr strenge LDL-Cholesterin-Zielwerte.
1. Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK)
Dazu gehören Patienten mit:
- Zustand nach Herzinfarkt
- Stentimplantation oder Bypassoperation
- angiographisch nachgewiesener KHK
- chronischem Koronarsyndrom
LDL-Zielwert:
- < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l)
- zusätzlich sollte das LDL gegenüber dem Ausgangswert um mindestens 50 % gesenkt werden.
2. Patienten mit erneutem kardiovaskulären Ereignis innerhalb von zwei Jahren
Beispielsweise:
- erneuter Herzinfarkt
- erneuter Schlaganfall
- erneute Revaskularisation
trotz bereits optimaler lipidsenkender Therapie.
Empfohlener LDL-Zielwert:
- < 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l)
Dieser Wert ist eine Leitlinienempfehlung für Patienten mit besonders hohem Risiko.
3. Andere manifeste Gefäßerkrankungen
Auch Patienten mit:
- symptomatischer pAVK,
- Karotisstenose,
- ischämischem Schlaganfall oder TIA atherosklerotischer Ursache,
- Aortenaneurysma atherosklerotischer Genese
gehören ebenfalls zur Gruppe mit sehr hohem Risiko.
LDL-Zielwert:
- < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l)
Praktische Umsetzung
Die Therapie erfolgt stufenweise:
- Hochintensives Statin (z. B. Atorvastatin 40–80 mg oder Rosuvastatin 20–40 mg)
- Kombination mit Ezetimib, wenn der Zielwert nicht erreicht wird
- Bei weiterhin erhöhtem LDL Einsatz eines PCSK9-Hemmers oder einer siRNA-Therapie (z. B. Inclisiran)
- Bei ausgewählten Hochrisikopatienten zusätzlich Bempedoinsäure, wenn Statine nicht vertragen werden oder weitere LDL-Senkung erforderlich ist.
Warum so niedrige LDL-Werte?
Zahlreiche große Studien (u. a. IMPROVE-IT, FOURIER, ODYSSEY Outcomes und CLEAR Outcomes) zeigen, dass das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulären Tod mit sinkendem LDL-Cholesterin kontinuierlich abnimmt. Ein unterer Grenzwert, unter dem eine LDL-Senkung keinen zusätzlichen Nutzen mehr hätte, konnte bisher nicht nachgewiesen werden. LDL-Werte bis etwa 20–30 mg/dl erwiesen sich in den Studien als sicher.
Zusammenfassung der LDL-Zielwerte:
KHK, Herzinfarkt, Stent, Bypass < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l)
pAVK, Karotisstenose, atherosklerotischer Schlaganfall < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l)
Zweites kardiovaskuläres Ereignis innerhalb von 2 Jahren trotz Therapie. < 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l)
Für die tägliche kardiologische Praxis kann man sich daher gut merken:
- Gefäßerkrankung = LDL < 55 mg/dl
- Wiederholtes Ereignis = LDL < 40 mg/dl
jpo