Was ist eine Tripeltherapie zur Blutverdünnung?
Eine Tripeltherapie bezeichnet die Kombination aus:
einem oralen Antikoagulans (OAK) – meist ein NOAK (Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban oder Dabigatran) oder seltener ein Vitamin-K-Antagonist (Phenprocoumon),
Acetylsalicylsäure (ASS) und
einem P2Y12-Hemmer, in der Regel Clopidogrel.
Diese Kombination ist wegen des deutlich erhöhten Blutungsrisikos nur in wenigen Situationen und nur für kurze Zeit indiziert.
Häufigste Indikation
Die klassische Situation ist:
Vorhofflimmern mit Indikation zur dauerhaften Antikoagulation
und gleichzeitig eine perkutane Koronarintervention (PCI) mit Stentimplantation wegen eines akuten Koronarsyndroms oder einer stabilen koronaren Herzerkrankung.
Hier müssen zwei Risiken gleichzeitig behandelt werden:
Schutz vor kardioembolischem Schlaganfall durch das Vorhofflimmern.
Schutz vor Stentthrombose und erneuten Koronarereignissen.
Aktuelle Leitlinienempfehlungen (ESC)
Die ESC-Leitlinien empfehlen heute eine möglichst kurze Dauer der Tripeltherapie:
Standard: etwa 1 Woche nach PCI.
Bei besonders hohem Risiko für eine Stentthrombose: Verlängerung auf bis zu 1 Monat möglich.
Anschließend erfolgt eine duale Therapie:
NOAK + Clopidogrel
meist für insgesamt 6–12 Monate.
Danach in der Regel:
NOAK allein als Dauertherapie.
Wann ist eine längere Tripeltherapie sinnvoll?
Nur bei Patienten mit sehr hohem ischämischem Risiko, beispielsweise:
komplexe PCI,
Mehrgefäßintervention,
Stentthrombose in der Vorgeschichte,
Diabetes mellitus mit komplexer Koronaranatomie,
Hauptstamm-PCI oder Bifurkationsstenting.
Dann muss der Nutzen jedoch sorgfältig gegen das Blutungsrisiko abgewogen werden.
Welche Medikamente werden bevorzugt?
Heute bevorzugt man:
NOAK statt Phenprocoumon (wenn keine Kontraindikationen bestehen),
Clopidogrel als P2Y12-Hemmer.
Prasugrel und Ticagrelor werden in der Tripeltherapie wegen des höheren Blutungsrisikos in der Regel nicht empfohlen.
Wann ist eine Tripeltherapie nicht indiziert?
Nicht erforderlich ist sie beispielsweise bei:
isoliertem Vorhofflimmern ohne Koronarintervention,
stabiler koronarer Herzkrankheit ohne frischen Stent,
mechanischer Herzklappe ohne zusätzliche PCI,
peripherer arterieller Verschlusskrankheit ohne aktuelle koronare Intervention.
Zusammenfassung
Die Tripeltherapie ist heute eine seltene und zeitlich möglichst begrenzte Therapieform. Die häufigste Indikation ist ein Patient mit Vorhofflimmern und frischer Stentimplantation. Aufgrund des erheblichen Blutungsrisikos wird die Dreifachtherapie meist nur etwa eine Woche, bei ausgewählten Hochrisikopatienten höchstens einen Monat, durchgeführt. Danach wird auf eine duale Therapie und später auf eine alleinige orale Antikoagulation umgestellt.
Für die kardiologische Praxis gilt heute der Grundsatz: „So kurz wie möglich, so lang wie nötig.“ Dieses Vorgehen bietet in Studien den besten Kompromiss zwischen Schutz vor Schlaganfall und Stentthrombose einerseits und Vermeidung schwerer Blutungen andererseits.
jpo