Vorhofflimmern nach Bypassoperation: Reicht ein NOAK allein oder ist zusätzlich ASS notwendig?
Neue Studien zeigen: Weniger Medikamente können mehr Sicherheit bedeuten
Patienten, die wegen einer koronaren Herzkrankheit eine aortokoronare Bypassoperation erhalten haben, werden üblicherweise dauerhaft mit Acetylsalicylsäure (ASS) behandelt. ASS soll verhindern, dass sich Blutgerinnsel in den Herzkranzgefäßen und insbesondere in den Bypassgefäßen bilden.
Entwickelt ein solcher Patient zusätzlich Vorhofflimmern, wird häufig eine dauerhafte Behandlung mit einem oralen Antikoagulans erforderlich. Hierfür werden heute überwiegend sogenannte NOAK beziehungsweise DOAK eingesetzt, beispielsweise Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban oder Dabigatran.
Damit stellt sich eine wichtige Frage: Muss der Patient weiterhin ASS einnehmen, oder reicht die Behandlung mit einem NOAK allein aus?
Die Antwort ist klinisch von großer Bedeutung. Denn jede zusätzliche gerinnungshemmende Behandlung erhöht das Risiko für Blutungskomplikationen.
Zwei Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen
ASS hemmt die Funktion der Blutplättchen und verhindert damit die Bildung plättchenreicher Blutgerinnsel, wie sie insbesondere bei der koronaren Arteriosklerose eine Rolle spielen.
NOAK greifen dagegen unmittelbar in die Blutgerinnung ein. Sie verhindern die Bildung von Gerinnseln, die bei Vorhofflimmern insbesondere im linken Vorhofohr entstehen und durch eine Embolie einen Schlaganfall verursachen können.
Beide Medikamente wirken somit auf unterschiedliche Weise.
Lange Zeit erschien es deshalb sinnvoll, Patienten mit koronarer Herzkrankheit und Vorhofflimmern mit beiden Medikamenten zu behandeln.
Inzwischen zeigen mehrere große wissenschaftliche Untersuchungen jedoch, dass diese Überlegung bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit häufig nicht zutrifft.
Die AFIRE-Studie: Weniger Blutungen ohne Verlust der Wirksamkeit
Bereits 2019 wurde im renommierten New England Journal of Medicine die AFIRE-Studie veröffentlicht.
In dieser Untersuchung wurden 2.236 Patienten mit Vorhofflimmern und stabiler koronarer Herzkrankheit randomisiert.
Verglichen wurden zwei Behandlungsstrategien:
- Rivaroxaban als alleinige Behandlung
- Rivaroxaban in Kombination mit einem Thrombozytenaggregationshemmer, überwiegend ASS
Die Ergebnisse waren bemerkenswert.
Der kombinierte Endpunkt aus kardiovaskulären Ereignissen und Tod trat unter alleiniger Behandlung mit Rivaroxaban bei 4,14 % der Patienten pro Jahr auf, unter der Kombinationstherapie dagegen bei 5,75 %.
Besonders deutlich waren die Unterschiede bei schweren Blutungskomplikationen.
Diese traten unter Rivaroxaban allein mit einer Häufigkeit von 1,62 % pro Jahr auf, unter der Kombinationstherapie dagegen mit 2,76 %.
Die alleinige Antikoagulation war somit mindestens ebenso wirksam und verursachte signifikant weniger schwere Blutungen.
Die Studie wurde sogar vorzeitig beendet, weil in der Kombinationstherapiegruppe eine erhöhte Sterblichkeit beobachtet wurde.
Allerdings wurde Rivaroxaban in der Studie entsprechend der japanischen Zulassung teilweise niedriger dosiert als in Europa. Dies ist bei der Übertragung der Ergebnisse zu berücksichtigen. (nejm.org)
Gilt das auch für Patienten mit aortokoronarer Bypassoperation?
Diese Frage ist besonders interessant.
In einer 2024 veröffentlichten Subgruppenanalyse der AFIRE-Studie wurden auch 252 Patienten untersucht, die zuvor eine aortokoronare Bypassoperation erhalten hatten.
Auch bei diesen Patienten zeigte sich kein Vorteil der zusätzlichen Behandlung mit ASS beziehungsweise einem anderen Thrombozytenaggregationshemmer.
Der kombinierte klinische Wirksamkeitsendpunkt trat unter Rivaroxaban allein mit einer Häufigkeit von 3,76 % pro Jahr auf, unter der Kombinationstherapie dagegen mit 5,76 %.
Schwere Blutungen waren ebenfalls unter der alleinigen Antikoagulation seltener.
Allerdings waren die Unterschiede aufgrund der relativ kleinen Patientenzahl statistisch nicht signifikant.
Die Ergebnisse sprechen somit auch bei bypassoperierten Patienten für die NOAK-Monotherapie, stellen aber keinen endgültigen Beweis für deren Überlegenheit in dieser speziellen Patientengruppe dar. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
Die EPIC-CAD-Studie bestätigt die Ergebnisse
Eine weitere wichtige Untersuchung wurde 2024 ebenfalls im New England Journal of Medicineveröffentlicht.
In der EPIC-CAD-Studie wurden 1.040 Patienten mit Vorhofflimmern und stabiler koronarer Herzkrankheit untersucht.
Verglichen wurden Edoxaban allein und Edoxaban in Kombination mit einem Thrombozytenaggregationshemmer.
Nach zwölf Monaten ergaben sich folgende Ergebnisse:
Edoxaban allein:
- Kombinierter klinischer Endpunkt: 6,8 %
- Schwere oder klinisch relevante nicht schwere Blutungen: 4,7 %
Edoxaban plus Thrombozytenaggregationshemmer:
- Kombinierter klinischer Endpunkt: 16,2 %
- Schwere oder klinisch relevante nicht schwere Blutungen: 14,2 %
Der kombinierte klinische Endpunkt umfasste sowohl ischämische Ereignisse als auch Blutungen. Der deutliche Vorteil der Monotherapie wurde vor allem durch die Reduktion der Blutungen verursacht.
Bei den schweren ischämischen Ereignissen zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Behandlungsstrategien.
Damit bestätigte die EPIC-CAD-Studie eindrucksvoll die Ergebnisse der AFIRE-Studie. (nejm.org)
Was gilt bei paroxysmalem Vorhofflimmern?
Viele Patienten entwickeln nach einer Bypassoperation kein dauerhaftes, sondern ein nur gelegentlich auftretendes Vorhofflimmern.
Dieses sogenannte paroxysmale Vorhofflimmern endet häufig spontan nach wenigen Minuten oder Stunden.
Für die Entscheidung über eine dauerhafte Antikoagulation ist jedoch nicht allein entscheidend, wie häufig Vorhofflimmern auftritt, sondern insbesondere das individuelle Schlaganfallrisiko.
Auch Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern benötigen deshalb bei entsprechend erhöhtem Schlaganfallrisiko eine dauerhafte orale Antikoagulation.
Eine im März 2026 veröffentlichte Subgruppenanalyse der EPIC-CAD-Studie untersuchte speziell 575 Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern.
Dabei trat der kombinierte klinische Endpunkt unter Edoxaban allein bei lediglich 4,6 % der Patienten auf, unter der Kombinationstherapie dagegen bei 16,2 %.
Auch hier beruhte der Vorteil vor allem auf einer geringeren Blutungshäufigkeit.
Diese Ergebnisse zeigen, dass die NOAK-Monotherapie auch bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern und stabiler koronarer Herzkrankheit eine günstige Behandlungsstrategie darstellt. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
Was empfehlen die europäischen Leitlinien?
Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) aus dem Jahr 2024 empfehlen bei Patienten mit Vorhofflimmern und seit mehr als zwölf Monaten stabiler koronarer Herzkrankheit grundsätzlich eine alleinige orale Antikoagulation.
Eine zusätzliche Behandlung mit ASS ist in dieser Situation normalerweise nicht erforderlich.
Besonders interessant ist ein 2025 veröffentlichtes gemeinsames Konsensuspapier der ESC und der Europäischen Gesellschaft für Herz-Thorax-Chirurgie (EACTS), das sich ausdrücklich mit der antithrombotischen Behandlung nach Bypassoperationen beschäftigt.
Hier wird zwischen der frühen Phase nach der Operation und der langfristigen Behandlung unterschieden.
Während der ersten zwölf Monate nach einer Bypassoperation kann beziehungsweise soll bei Patienten mit einer Indikation zur oralen Antikoagulation zusätzlich ein einzelner Thrombozytenaggregationshemmer eingesetzt werden. Die Behandlung muss dabei an das individuelle Blutungs- und Thromboserisiko angepasst werden.
Nach Ablauf von zwölf Monaten erscheint es bei stabilen Patienten sinnvoll, ASS abzusetzen und die orale Antikoagulation allein fortzuführen.
Damit wird erstmals in einem speziell auf bypassoperierte Patienten ausgerichteten europäischen Konsensuspapier ausdrücklich die Möglichkeit einer langfristigen NOAK-Monotherapie unterstützt. (academic.oup.com, academic.oup.com)
Eine wichtige Frage bleibt offen: Wie gut schützt ein NOAK die Bypassgefäße?
Nach einer Bypassoperation können insbesondere venöse Bypassgefäße durch thrombotische Verschlüsse oder durch die Entwicklung einer Arteriosklerose ihre Funktion verlieren.
ASS hat sich zur Verhinderung früher Bypassverschlüsse bewährt.
Ob eine therapeutische NOAK-Monotherapie langfristig den gleichen Schutz vor Verschlüssen venöser Bypassgefäße bietet wie ASS, ist jedoch bisher nicht ausreichend durch randomisierte Studien mit angiographischer Kontrolle untersucht worden.
Gerade in den ersten Monaten nach einer Bypassoperation können deshalb andere Behandlungsstrategien notwendig sein als viele Jahre nach dem Eingriff.
Auch bei Patienten mit einem kürzlich aufgetretenen Herzinfarkt, einer erneuten Koronarintervention oder einem besonders hohen koronaren Thromboserisiko muss die Behandlung individuell festgelegt werden.
Die Ergebnisse der AFIRE- und EPIC-CAD-Studien beziehen sich vor allem auf Patienten mit einer stabilen koronaren Herzkrankheit.
Welche Konsequenzen ergeben sich für die kardiologische Praxis?
Ein typisches Beispiel ist ein Patient, der vor zehn oder zwanzig Jahren eine mehrfache aortokoronare Bypassoperation erhalten hat.
Seitdem besteht eine stabile koronare Situation ohne erneuten Herzinfarkt oder notwendige Koronarintervention.
Im weiteren Verlauf entwickelt der Patient paroxysmales Vorhofflimmern und erhält aufgrund seines erhöhten Schlaganfallrisikos beispielsweise Apixaban.
Früher wurde in dieser Situation häufig die zusätzliche Behandlung mit ASS 100 mg fortgeführt.
Nach der heutigen Studienlage besteht dafür bei einer stabilen koronaren Situation in der Regel keine Notwendigkeit mehr.
Vielmehr erhöht die zusätzliche ASS-Gabe das Blutungsrisiko, ohne dass ein entsprechender zusätzlicher Schutz vor kardiovaskulären Ereignissen nachgewiesen wurde.
Die NOAK-Behandlung muss selbstverständlich in der für Vorhofflimmern zugelassenen, individuell geeigneten Dosierung erfolgen. Insbesondere Nierenfunktion, Alter, Körpergewicht und mögliche Wechselwirkungen sind zu berücksichtigen.
Fazit: Weniger kann mehr sein
Die Erkenntnisse der vergangenen Jahre haben die antithrombotische Behandlung von Patienten mit koronarer Herzkrankheit und Vorhofflimmern wesentlich verändert.
Während früher häufig eine dauerhafte Kombination aus ASS und oraler Antikoagulation verordnet wurde, sprechen die aktuellen wissenschaftlichen Ergebnisse zunehmend für eine alleinige NOAK-Behandlung.
Dies gilt auch für Patienten mit einer länger zurückliegenden Bypassoperation und für Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern.
Bei stabiler koronarer Herzkrankheit und einer mehr als zwölf Monate zurückliegenden Bypassoperation ist eine NOAK-Monotherapie heute in der Regel die bevorzugte Behandlungsstrategie.
Eine zusätzliche Behandlung mit ASS sollte nur erfolgen, wenn hierfür eine eigenständige, nachvollziehbare kardiologische Indikation besteht.
Die Entscheidung über das Absetzen von ASS sollte immer gemeinsam mit dem behandelnden Kardiologen getroffen werden.
Denn das Ziel jeder antithrombotischen Behandlung besteht nicht darin, die Blutgerinnung möglichst stark zu hemmen, sondern den Patienten mit möglichst geringem Blutungsrisiko zuverlässig vor Schlaganfällen und kardiovaskulären Komplikationen zu schützen.
Wissenschaftliche Literatur
Yasuda S et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation with Stable Coronary Disease. New England Journal of Medicine, 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1904143.
Noda T et al. Antithrombotic therapy for stable coronary artery disease and atrial fibrillation in patients with and without revascularisation: the AFIRE trial. EuroIntervention, 2024. DOI: 10.4244/EIJ-D-23-00396.
Cho MS et al. Edoxaban Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation and Stable Coronary Artery Disease. New England Journal of Medicine, 2024. DOI: 10.1056/NEJMoa2407362.
Yu JS et al. Impact of Atrial Fibrillation Pattern on Edoxaban Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Stable Coronary Artery Disease. Journal of the American Heart Association, 2026. DOI: 10.1161/JAHA.125.046966.
ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation, 2024.
ESC/EACTS Clinical Consensus Statement: Antithrombotic therapy after coronary artery bypass graft surgery, 2025.
Mit Unterstützung von KI erstellt.
jpo