Pill-in-the-pocket (PITP) – Eine Therapie-Option beim paroxysmalen Vorhofflimmern

Was ist die „Pill-in-the-Pocket“-Therapie (PITP) bei anfallsartigem Vorhofflimmern: Der Patient nimmt bei Beginn einer Episode einmalig ein Antiarrhythmikum ein, statt es dauerhaft einzunehmen. Nach den ESC-Leitlinien 2024 gibt es im Wesentlichen zwei etablierte Varianten.  

Variante	Einmaldosis oral	Typischer Einsatz
Flecainid	200 bis 300 mg	häufigste PITP-Variante
Propafenon	450 bis 600 mg	Alternative zu Flecainid

1. Flecainid als Pill-in-the-Pocket

Typischerweise Flecainid 300 mg einmalig, bei geringerem Körpergewicht häufig 200 mg. Die Konversion erfolgt meist innerhalb von 3–8 Stunden; nach ESC liegen etwa 75–85 % nach 6–8 Stunden wieder im Sinusrhythmus.  

Wichtig ist die Kombination mit einer AV-knotenbremsenden Substanz, weil Flecainid Vorhofflimmern in Vorhofflattern überführen und dabei theoretisch eine gefährliche 1:1-Überleitung entstehen kann. Hier kommen beispielsweise ein Betablocker oder Verapamil/Diltiazem infrage. Die amerikanische Leitlinie empfiehlt die AV-Knoten-Blockade typischerweise mindestens etwa 30 Minuten vorher.  

2. Propafenon als Pill-in-the-Pocket

Alternativ Propafenon 450–600 mg einmalig. Die Wirkung ist ähnlich, tendenziell etwas geringer bzw. langsamer: etwa 69–78 % Konversion innerhalb von 8 Stunden. Auch hier gehört eine AV-Knoten-Blockade dazu.  

Was nicht zur klassischen Pill-in-the-Pocket-Therapie gehört

Amiodaron, Sotalol oder Dronedaron sind keine regulären PITP-Alternativen. Amiodaron wirkt für diesen Zweck zu langsam, Sotalol ist für die akute Konversion nicht ausreichend wirksam und potenziell proarrhythmisch, und Dronedaron wurde für PITP nicht entsprechend untersucht.  

Entscheidend ist außerdem die Patientenselektion: Flecainid und Propafenon kommen vor allem bei Patienten ohne relevante strukturelle Herzerkrankung bzw. relevante KHK infrage. Sinusknotendysfunktion, relevante AV-Überleitungsstörung und Brugada-Syndrom müssen ebenfalls berücksichtigt werden. Die ESC empfiehlt, Wirksamkeit und Sicherheit zunächst unter medizinischer Überwachung zu dokumentieren, bevor der Patient die Therapie selbstständig zu Hause einsetzt.  

Die aktuellen ESC-Leitlinien verlangen bei Klasse-Ic-Antiarrhythmika eine AV-knotenblockierende Begleitmedikation, um bei Konversion des Vorhofflimmerns in Vorhofflattern eine 1:1-Überleitung zu verhindern. Die US-Leitlinie wird konkreter: Betablocker oder Verapamil/Diltiazem werden üblicherweise mindestens 30 Minuten vor Flecainid bzw. Propafenon gegeben.  

Praktisch mögliche Schemata mit Flecainid

Schema	AV-Knotenblockade	danach	Einschätzung
Flecainid + Metoprolol	z. B. Metoprololtartrat	Flecainid 200 bis 300 mg	gut steuerbar, kurze HWZ des Metoprololtartrats
Flecainid + Bisoprolol	Bisoprolol	Flecainid 200 bis 300 mg	ebenfalls gut möglich, aber längere Betablockerwirkung
Flecainid + Verapamil	Verapamil	Flecainid 200 bis 300 mg	Alternative bei Betablocker-Unverträglichkeit
Flecainid allein	keine	Flecaind	nicht die bevorzugte Strategie

Die Leitlinien geben interessanterweise keine spezielle PITP-Dosis für Metoprolol oder Bisoprolol vor. Sie fordern die wirksame AV-Knoten-Blockade, nicht ein bestimmtes Präparat oder eine fixe Dosis.  

Was ich für ein ambulantes Schema besonders plausibel finde

Bei einem ansonsten herzgesunden Patienten mit seltenem, symptomatischem paroxysmalem VHF könnte man beispielsweise konzeptionell an

Metoprololtartrat → 30–60 Minuten später Flecainid 200–300 mg

denken. Der Vorteil von Metoprololtartrat gegenüber Bisoprolol liegt für mich bei einer reinen Bedarfsstrategie vor allem in der kürzeren Wirkdauer. Bisoprolol wirkt wesentlich länger; das kann nach erfolgreicher Konversion eher zu einer länger anhaltenden Bradykardie führen.

Hat der Patient dagegen ohnehin beispielsweise Bisoprolol als Dauermedikation, muss man nicht zwangsläufig zusätzlich Metoprolol geben. Die EHRA formuliert ausdrücklich, dass der AV-Knotenblocker 30–60 Minuten vorher gegeben werden soll, sofern er nicht bereits chronisch eingenommen wird.  

Muss der Betablocker wirklich sein?

Das halte ich für einen wichtigen Punkt. Das Risiko der Klasse-Ic-Medikamente besteht darin, dass aus VHF ein relativ langsames Vorhofflattern entsteht. Flecainid verlangsamt die Vorhoffrequenz so weit, dass der AV-Knoten plötzlich 1:1 überleiten kann – dann können Kammerfrequenzen von etwa 200/min oder mehr entstehen.

Deshalb sagt die ESC ausdrücklich, dass unter Klasse Ic ein AV-Knotenblocker eingesetzt werden soll.  

Ich würde Flecainid als PITP daher nicht routinemäßig ohne AV-Knotenblockade verordnen, auch wenn der einzelne Patient bisher unter Flecainid nie ein 1:1-Flattern gezeigt hat.

Patientenauswahl ist fast wichtiger als die Dosis

PITP eignet sich vor allem bei seltenen, gut tolerierten, symptomatischen und erst kurz bestehenden VHF-Episoden. Flecainid sollte insbesondere bei relevanter KHK bzw. struktureller Herzerkrankung oder ausgeprägter Niereninsuffizienz vermieden werden; auch Sinusknoten- und AV-Knoten-Erkrankungen sind problematisch.  

jpo