Moderne Schrittmachertherapien: Conduction System Pacing
Conduction System Pacing – wird der physiologische Herzschrittmacher zur neuen CRT?
Die klassische Herzschrittmachertherapie stimuliert den rechten Ventrikel direkt. Das funktioniert zuverlässig, hat aber einen entscheidenden Nachteil: Die elektrische Erregung nimmt nicht den normalen Weg über das spezialisierte Reizleitungssystem des Herzens. Bei einer hohen rechtsventrikulären Stimulationsrate kann dadurch eine unphysiologische Aktivierung beider Herzkammern entstehen.
Bei manchen Patienten führt diese Dyssynchronie langfristig sogar zu einer Verschlechterung der linksventrikulären Funktion – der sogenannten pacinginduzierten Kardiomyopathie.
Mit dem Conduction System Pacing (CSP) versucht man deshalb, das Herz dort zu stimulieren, wo die Natur es vorgesehen hat: im körpereigenen His-Purkinje-System.
Zwei Verfahren stehen zur Verfügung
Zum Conduction System Pacing gehören im Wesentlichen zwei Techniken:
His-Bundle Pacing (HBP)
Die Schrittmacherelektrode stimuliert direkt das His-Bündel.
Left Bundle Branch Area Pacing (LBBAP)
Hier wird eine spezielle Elektrode tief in das interventrikuläre Septum eingebracht, um den Bereich des linken Tawara-Schenkels zu erfassen.
Insbesondere das LBBAP hat in den vergangenen Jahren erheblich an Bedeutung gewonnen. Gegenüber dem His-Bundle Pacing bietet es häufig günstigere Reizschwellen und bessere elektrische Messwerte. Das ESC/EHRA-Konsensuspapier sieht deshalb in verschiedenen Situationen Vorteile für LBBAP. (OUP Academic)
Warum ist das physiologischer?
Beim konventionellen rechtsventrikulären Pacing wird zunächst ein kleiner Bereich des rechten Ventrikels erregt. Von dort breitet sich die elektrische Aktivierung relativ langsam durch das Arbeitsmyokard aus.
Beim Conduction System Pacing wird dagegen möglichst früh das schnelle körpereigene Reizleitungssystem eingeschaltet:
Schrittmacher → His-Bündel bzw. linker Tawara-Schenkel → Purkinje-System → Ventrikel
Dadurch können beide Herzkammern wesentlich synchroner aktiviert werden. Im EKG zeigt sich dies häufig durch einen deutlich schmaleren QRS-Komplex.
CSP versus klassische CRT
Bei der klassischen kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) werden rechter und linker Ventrikel von verschiedenen Stellen stimuliert. Für den linken Ventrikel wird normalerweise eine Elektrode über den Koronarsinus in eine geeignete Herzvene vorgeschoben.
Diese biventrikuläre CRT (BiV-CRT) ist seit vielen Jahren etabliert und insbesondere bei Herzinsuffizienz mit deutlich reduzierter Ejektionsfraktion und Linksschenkelblock sehr gut untersucht.
Das Conduction System Pacing verfolgt einen anderen Ansatz: Statt die Dyssynchronie durch Stimulation beider Ventrikel auszugleichen, versucht man, das natürliche Reizleitungssystem selbst wieder für die Aktivierung der Ventrikel zu benutzen.
Vereinfacht gesagt:
BiV-CRT synchronisiert das Herz von außen – CSP versucht, die natürliche elektrische Leitung von innen wieder zu nutzen.
Was sagt die ESC?
Das ESC/EHRA-Konsensuspapier von 2025 geht bereits deutlich weiter als die ESC-Schrittmacherleitlinie von 2021.
Bei Patienten mit AV-Block und einer zu erwartenden hohen ventrikulären Stimulationsratekann CSP heute eine sinnvolle Alternative zur konventionellen rechtsventrikulären Stimulation darstellen.
Auch bei Patienten mit reduzierter LV-Funktion und AV-Block kann CSP in bestimmten Situationen anstelle einer biventrikulären Stimulation erwogen werden. (OUP Academic)
Besonders interessant wird CSP bei der eigentlichen CRT-Indikation:
Bei Patienten mit
LVEF ≤ 35 %,
Linksschenkelblock,
QRS ≥ 130 ms und
persistierenden Herzinsuffizienzsymptomen trotz optimaler medikamentöser Therapie
kann CSP-CRT nach dem ESC-Konsensus als Alternative zur klassischen BiV-CRT erwogen werden. Ziel sind eine Verbesserung der Pumpfunktion und Belastbarkeit sowie eine Reduktion von Herzinsuffizienz-Hospitalisationen. (OUP Academic)
Besonders interessant: der CRT-Nonresponder
Nicht jeder Patient spricht ausreichend auf eine klassische biventrikuläre CRT an.
Bei solchen CRT-Nonrespondern kann ein Wechsel auf Conduction System Pacing erwogen werden. Gleiches gilt für eine pacinginduzierte Kardiomyopathie.
Und wenn die Implantation einer linksventrikulären Elektrode über den Koronarsinus technisch nicht gelingt, geht der Konsensus sogar weiter: CSP wird hier als Rescue-Therapie empfohlen.(OUP Academic)
Ersetzt LBBAP damit die klassische CRT?
Noch nicht.
Die klassische BiV-CRT verfügt über jahrzehntelange Erfahrung und eine umfangreiche Evidenz aus großen randomisierten Studien. Für CSP und insbesondere LBBAP wächst die Datenlage zwar ausgesprochen schnell, sie ist aber noch nicht in allen Patientengruppen vergleichbar robust.
Bei Herzinsuffizienz ohne klassischen Linksschenkelblock oder bei einer LVEF über 35 % bestehen beispielsweise weiterhin relevante Evidenzlücken. (OUP Academic)
Interessant ist allerdings, wie schnell sich die Technik bereits verbreitet: Eine 2026 veröffentlichte europäische Erhebung zeigte, dass unter den teilnehmenden Zentren LBBAP bereits rund 95 % der CSP-Eingriffe ausmachte. (OUP Academic)
Fazit
Das Conduction System Pacing gehört zu den spannendsten Entwicklungen der modernen Herzschrittmachertherapie.
Insbesondere das Left Bundle Branch Area Pacing entwickelt sich zunehmend von einer Spezialtechnik zu einem klinisch relevanten Verfahren.
Für Patienten mit AV-Block und hoher Stimulationsrate kann es helfen, die Nachteile einer dauerhaften rechtsventrikulären Stimulation zu vermeiden. Bei Herzinsuffizienz kann CSP bei ausgewählten Patienten bereits heute eine Alternative zur klassischen biventrikulären CRT darstellen – und bei erfolgloser Koronarsinus-Elektrodenimplantation oder CRT-Nonresponse eine besonders interessante Option sein.
Ob das LBBAP die klassische biventrikuläre CRT eines Tages weitgehend ablösen wird, ist noch offen. Die Entwicklung geht jedoch eindeutig in Richtung einer möglichst physiologischen Aktivierung des Herzens über sein eigenes Reizleitungssystem.
Mit Unterstützung von KI erstellt.
jpo