Koronaranomalie bei jungen Erwachsenen: Wann ist eine Operation notwendig?
Belastungsangina, pathologisches Belastungs-EKG und eine angeborene Fehlanlage der rechten Koronararterie
Brustschmerzen bei körperlicher Belastung werden bei jungen Menschen häufig zunächst als muskuläre Beschwerden interpretiert. Tatsächlich ist eine arteriosklerotische koronare Herzerkrankung im Alter von 20 bis 30 Jahren vergleichsweise selten.
Es gibt jedoch angeborene Veränderungen der Herzkranzgefäße, die auch bei jungen, ansonsten gesunden Menschen zu einer belastungsabhängigen Minderdurchblutung des Herzmuskels führen können.
Ein besonderes Beispiel ist der anomale Ursprung der rechten Koronararterie (RCA) mit einem Verlauf zwischen Aorta und Lungenarterie.
Diese seltene anatomische Variante kann unter bestimmten Bedingungen eine Myokardischämie auslösen und ist mit einem erhöhten Risiko für schwerwiegende kardiale Ereignisse verbunden.
Ein Fall aus der kardiologischen Praxis
Ein 25-jähriger Patient berichtete über wiederholt auftretende Brustschmerzen bei körperlicher Belastung.
Bemerkenswert war, dass die Beschwerden nicht immer unmittelbar nach Beendigung der Belastung verschwanden, sondern teilweise noch bis zu einer Stunde anhielten.
Bei der weiteren kardiologischen Untersuchung ergab sich ein auffälliges Belastungs-EKG.
Es zeigten sich ST-Strecken-Senkungen in den Ableitungen II, III und aVF sowie in V4 bis V6.
Am ausgeprägtesten waren die Veränderungen in den inferioren Ableitungen III und aVF mit einer ST-Senkung von 1,7 bis 1,9 mm.
Besonders auffällig war die verzögerte Rückbildung der ST-Veränderungen. Die Senkungen persistierten noch mehrere Minuten während der Erholungsphase.
Der Befund begründete den Verdacht auf eine belastungsinduzierte Myokardischämie.
Die entscheidende Entdeckung im Koronar-CT
Eine weiterführende Koronar-CT-Untersuchung ergab eine angeborene Anomalie der rechten Koronararterie.
Die RCA zeigte einen ungewöhnlichen, spitzwinkligen Abgang und verlief anschließend zwischen der aufsteigenden Hauptschlagader (Aorta ascendens) und der Lungenarterie.
Dieser Verlauf wird als interarterieller Koronarverlauf bezeichnet.
Im vorliegenden Fall fand sich kein intramuraler Verlauf der rechten Koronararterie innerhalb der Aortenwand. Auch ein schlitzförmig verengtes Koronarostium wurde nicht beschrieben.
Damit lagen nicht sämtliche klassischen anatomischen Hochrisikomerkmale vor.
Dennoch stellt sich bei einem symptomatischen jungen Patienten mit zusätzlichen Ischämiezeichen die Frage, ob die Koronaranomalie eine relevante Behinderung des Blutflusses verursacht.
Warum kann eine Koronaranomalie gefährlich sein?
Normalerweise entspringt die rechte Koronararterie aus dem rechten Aortensinus und verläuft auf der rechten Seite des Herzens.
Bei bestimmten angeborenen Koronaranomalien weicht dieser Verlauf erheblich von der normalen Anatomie ab.
Besonders relevant sind folgende Merkmale:
- Ein interarterieller Verlauf zwischen Aorta und Pulmonalarterie.
- Ein spitzwinkliger Abgang aus der Aorta.
- Ein schlitzförmig verengtes Koronarostium.
- Eine Einengung des proximalen Koronarsegments.
- Ein intramuraler Verlauf innerhalb der Aortenwand.
Unter körperlicher Belastung steigen Herzfrequenz, Blutdruck und das Herzzeitvolumen an.
Gleichzeitig verändern sich die Druck- und Spannungsverhältnisse im Bereich der Aortenwurzel.
Bei ungünstiger Koronaranatomie kann dadurch eine dynamische Einengung der betroffenen Arterie entstehen.
Die Folge kann eine vorübergehende Minderdurchblutung des Herzmuskels sein.
Diese wiederum kann Brustschmerzen, EKG-Veränderungen und in seltenen Fällen gefährliche Herzrhythmusstörungen auslösen.
Allerdings ist nicht jede interarteriell verlaufende Koronararterie automatisch gefährlich. Das individuelle Risiko hängt wesentlich von der Anatomie und dem funktionellen Ausmaß einer möglichen Durchblutungsstörung ab.
Welche Bedeutung haben länger anhaltende ST-Senkungen nach Belastung?
Das Belastungs-EKG ist eine bewährte Methode zur Untersuchung belastungsabhängiger Herzbeschwerden.
Horizontale oder deszendierende ST-Senkungen von mindestens 1 mm gelten unter geeigneten Untersuchungsbedingungen als Hinweis auf eine mögliche Myokardischämie.
Besonders verdächtig sind ausgeprägte Veränderungen, die bereits bei geringer Belastung auftreten oder nach Belastungsende längere Zeit bestehen bleiben.
Eine verzögerte Normalisierung der ST-Strecken kann den Ischämieverdacht verstärken.
Allerdings gilt:
Auch über mehrere Minuten persistierende ST-Strecken-Senkungen beweisen für sich genommen keine Myokardischämie.
Ebenso wenig lässt sich anhand der betroffenen EKG-Ableitungen eindeutig feststellen, welches Koronargefäß für die Veränderungen verantwortlich ist.
Im beschriebenen Fall waren die ausgeprägtesten ST-Senkungen in den inferioren Ableitungen III und aVF nachweisbar.
Dies erscheint bei einer möglichen Beeinträchtigung der rechten Koronararterie zunächst plausibel.
Eine sichere Zuordnung zur RCA ist allein aufgrund des EKG-Befundes jedoch nicht möglich.
Erst die gemeinsame Betrachtung der klinischen Beschwerden, der Koronaranatomie und der funktionellen Untersuchungen erlaubt eine fundierte Risikoeinschätzung.
Ist der fehlende intramurale Verlauf ein günstiges Zeichen?
Ja, grundsätzlich ist das Fehlen eines intramuralen Koronarverlaufs als anatomisch günstiger zu beurteilen als die Kombination aus interarteriellem und ausgeprägtem intramuralem Verlauf.
Insbesondere ein längeres intramurales Segment kann unter Belastung einer dynamischen Kompression ausgesetzt sein.
Das Fehlen dieses Merkmals bedeutet allerdings keine vollständige Entwarnung.
Auch ein ausgeprägt spitzwinkliger Abgang kann mit einer ungünstigen Strömungsgeometrie und einer funktionellen Einschränkung der Koronarperfusion verbunden sein.
Entscheidend ist daher, ob bei körperlicher Belastung tatsächlich eine hämodynamisch relevante Durchblutungsstörung auftritt.
Wann ist eine Operation angezeigt?
Die aktuellen amerikanischen ACC/AHA-Leitlinien von 2025 empfehlen bei Erwachsenen mit einer angeborenen Koronaranomalie eine operative Korrektur, wenn eine symptomatische oder diagnostisch nachgewiesene Myokardischämie der anomal verlaufenden Koronararterie zugeordnet werden kann.
Dies entspricht einer Klasse-I-Empfehlung mit Evidenzgrad B-NR.
Auch die europäischen ESC-Leitlinien von 2020 sprechen sich für eine operative Therapie aus, wenn bei einer solchen Koronaranomalie typische Anginabeschwerden in Verbindung mit geeigneten Ischämienachweisen oder anatomischen Hochrisikomerkmalen bestehen.
Im beschriebenen Fall sprechen mehrere Befunde für eine mögliche klinische Relevanz der Koronaranomalie:
Der Patient ist erst 25 Jahre alt, leidet unter belastungsabhängigen Brustschmerzen und weist ein deutlich pathologisches Belastungs-EKG mit verzögerter Rückbildung der ST-Senkungen auf.
Gleichzeitig besteht eine anatomisch ungewöhnliche Lage der rechten Koronararterie.
Damit besteht ein begründeter Verdacht auf eine funktionell relevante Koronaranomalie, der eine zeitnahe spezialisierte Abklärung und die Prüfung einer operativen Korrektur rechtfertigt.
Eine definitive Operationsentscheidung erfordert jedoch die möglichst sichere Zuordnung der Beschwerden und Ischämiezeichen zur anomal verlaufenden Koronararterie.
Welche zusätzlichen Untersuchungen sind sinnvoll?
Neben der detaillierten Beurteilung der Koronar-CT-Bilder kann eine bildgebende funktionelle Ischämiediagnostik sinnvoll sein.
Hierzu gehören insbesondere die Belastungs-Stressechokardiographie oder eine geeignete Stress-Perfusionsuntersuchung.
Bei angeborenen Koronaranomalien ist es wichtig, dass die Untersuchung die unter körperlicher Belastung auftretenden hämodynamischen Bedingungen möglichst gut abbildet.
In spezialisierten Zentren kann bei unklaren Befunden auch eine invasive Untersuchung mit intravaskulärem Ultraschall und hämodynamischer Beurteilung unter pharmakologischer Belastung erfolgen.
Die Ergebnisse sollten anschließend interdisziplinär von Kardiologen, Spezialisten für angeborene Herzfehler und Herzchirurgen bewertet werden.
Welche Operation kommt infrage?
Die geeignete Operationstechnik hängt wesentlich vom anatomischen Verlauf der Koronararterie ab.
Bei einem längeren intramuralen Verlauf kann die sogenannte Unroofing-Operation sinnvoll sein. Dabei wird der innerhalb der Aortenwand verlaufende Abschnitt chirurgisch eröffnet.
Fehlt ein intramuraler Verlauf, kommt diese Technik in der Regel nicht infrage.
Stattdessen kann eine Reimplantation der anomal entspringenden Koronararterie an einer anatomisch günstigeren Position der Aorta erwogen werden.
In besonderen Fällen sind andere Rekonstruktionsverfahren oder eine Verlagerung der Pulmonalarterie möglich.
Die Entscheidung muss individuell erfolgen.
Wie hoch ist das Risiko eines plötzlichen Herztodes?
Angeborene Koronaranomalien gehören zu den bekannten Ursachen belastungsassoziierter plötzlicher Herztodesfälle bei jungen Menschen.
Allerdings unterscheiden sich die verschiedenen anatomischen Formen erheblich in ihrem Risiko.
Insbesondere die anomale linke Koronararterie mit interarteriellem Verlauf gilt als risikoreicher als eine entsprechende Anomalie der rechten Koronararterie.
Das absolute Risiko eines plötzlichen Herztodes bei einer anomal verlaufenden RCA ist insgesamt schwer zu bestimmen und dürfte bei vielen Betroffenen niedrig sein.
Eine pauschale Risikozahl für den einzelnen Patienten lässt sich daraus nicht ableiten.
Entscheidend sind das Vorliegen von Beschwerden, der genaue anatomische Verlauf und der Nachweis einer funktionellen Ischämie.
Fazit: Brustschmerzen bei jungen Menschen ernst nehmen
Der geschilderte Fall verdeutlicht, dass eine angeborene Koronaranomalie auch bei jungen Erwachsenen eine klinisch relevante Ursache belastungsabhängiger Brustschmerzen sein kann.
Besonders die Kombination aus einer ungewöhnlichen Koronaranatomie, typischer Belastungsangina und pathologischen ST-Strecken-Veränderungen im Belastungs-EKG verdient besondere Aufmerksamkeit.
Das Fehlen eines intramuralen Koronarverlaufs ist zwar ein anatomisch günstiger Befund, schließt eine belastungsinduzierte Myokardischämie jedoch nicht aus.
Bei symptomatischen Patienten sollte deshalb eine sorgfältige Risikostratifizierung in einem spezialisierten kardiologischen Zentrum erfolgen.
Eine operative Korrektur kann bei nachgewiesener oder überzeugend der Koronaranomalie zuzuordnender Ischämie auch dann angezeigt sein, wenn kein intramuraler Koronarverlauf vorliegt.
Bis zur abschließenden Beurteilung sollte auf intensive körperliche Belastungen und Wettkampfsport verzichtet werden.
Neu auftretende anhaltende Brustschmerzen, insbesondere in Ruhe, müssen unverzüglich notfallmedizinisch abgeklärt werden.
Wissenschaftliche Grundlagen
- ACC/AHA/HRS/ISACHD/SCAI Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease. 2025.
- ESC Guidelines for the Management of Adult Congenital Heart Disease. European Heart Journal, 2020.
- American College of Cardiology: Anomalous Aortic Origin of the Coronary Artery. Expert Analysis, 2025.
- Management of Adults With Anomalous Aortic Origin of the Coronary Arteries: State-of-the-Art Review. Journal of the American College of Cardiology, 2023.
- Therapeutic Management of Anomalous Coronary Arteries Originating From the Opposite Sinus of Valsalva. Journal of the American Heart Association, 2022.
Hinweis: Der Beitrag dient der medizinischen Information. Die Beurteilung einer Koronaranomalie und die Entscheidung über eine operative Behandlung müssen individuell erfolgen.
mit Unterstützung von KI erstellt.
jpo