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Albertuszentrum

Kasuistik: Inadäquate ICD-Schockauslösung im Schwimmbad

Ein 55 Jahre alter Patient unserer Praxis mit einem implantierten subcutanen Defibrillator (S-ICD) stellte sich vor geraumer Zeit in unserer Praxis vor, nachdem es am Tag zuvor beim Schwimmen in einem Mönchengladbacher Freibad zu einer inadäquaten (also therapeutisch nicht notwendigen) S-ICD-Schockauslösung gekommen war. Zum Zeitpunkt der Schockabgabe befand sich der Patient gerade in der Schleuse zwischen Innen- und Außenbecken des Schwimmbades.

Die telemetrische Abfrage des implantierten Aggregats zeigte eine Episode um 10:29:29 Uhr des Vortages, die auf den ersten Blick wie Kammerflimmern aussieht.

Die Schockabgabe erfolgte 8,8 Sekunden nach Beginn der erkannten Episode, die vom Aggregat als Kammerflimmern mit einer Frequenz von 360/min detektiert wurde. Der S-ICD war so programmiert, dass detektierte Herzfrequenzen von mehr als 250/min als Kammerflimmern erkannt werden und mit einer sofortigen Schockabgabe behandelt werden. Das Signal ist nach der Schockabgabe aber weiterhin nachweisbar, was uns zunächst verwunderte. Bei genauer Betrachtung erkennt man eine Sinusschwingung mit eine Frequenz von knapp 17 Hertz, also 17 Schlägen pro Sekunde, welches einer Frequenz von 1000 pro Minute entspricht. Es handelt sich am ehesten um ein Störsignal welches durch wandernde Potentialtrichter von elektrisch betriebenen Triebwagen (E-Loks) der deutschen Bahn stammen, denn der Bahnstrom hat eine 16,7 Hz Wechselspannung. Dieser Bahnstrom wird von den Trafostationen auf die Oberleitung der Bahntrassen geführt und läuft dann über die Schienen und über sog. Bahnerde in das Erdreich zurück zu den Trafostationen. Teils erfolgt die Erdung durch Anschluss an parallel zu den Gleisen verlaufenden Rohren und Wasserleitungen, sog. Wassererde. Bei der Rückführung des Stroms entstehen mit dem fahrenden Triebwagen wandernde Potentialtrichter im Boden, die Interferenzen mit elektrischen Geräten hervorrufen können.

Diagnose: Inadäquate ICD-Schockabgabe durch 16,7 Hz Störsignal vom Bahnstrom

Hier getrennte Bahnerde und Wassererde (Quelle Wiki):

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/12/Bahnerde-Wassererde.jpg

Ca. 1/3 des Bahnrückstroms verläuft nicht über die Schienen zurück zur Trafostation, sondern über das Erdreich. Dort sucht sich der Rückstrom den Weg des geringsten Widerstandes und fließt gerne über Rohre, durch Häuser oder durch z.b. durch Schwimmbäder.

Die Ströme lassen sich gerade in der Nähe von Bahntrassen und Bahnhöfen nachweisen, hier an einem metallischen Balkongeländer.

Wir haben den SICD auf eine alternative Ableitung umprogrammiert, um ihn für die Erkennung solcher Störsignale unempfindlicher zu machen.
Im Schwimmbad haben wir zuvor zusammen mit dem Patienten (die Schocktherapie beim S-ICD wurde zuvor deaktiviert) das Störsignal zum Zeitpunkt eines vorbeifahrenden Zuges reproduzieren können, während sich der Patient im Wasser befand, wir mit dem Telemetriegerät des S-ICD Herstellers die vom S-ICD-Aggregat empfangenen Signale aufzeichneten und eine Mitarbeiterin an einer 740 Meter entfernten Bahntrasse uns über Mobilfunk über das Vorbeifahren eines Zugs informiert hat:

Das 16,7 Hertz Signals wurde vom SICD-Aggregat als Signal mit bis zu 5 Hertz erkannt was einer Herzfrequenz von 300 pro Minute entsprechen würde.

Eine sehr ähnlicher Kasuistik wurde im Dezember 2018 im Journal EUROPACE publiziert (Volume 20, Issue 12, Page 2020): Ein Patient mit einem S-ICD stand in einem öffentlichen Schwimmbad barfuß auf nassen Fliesen und hielt sich mit einer Hand an einem Metallgeländer fest, als der S-ICD eine durch Störspannung erzeugte Frequenz von 16,7 Hertz registrierte und einen inadäquaten Schock abgab. Der Autor der publizierten Kasuistik hat das Interferenzsignal allerdings als Wechselspannungssignal einer Wasserpumpe gedeutet, welches jedoch mit 50 Hertz dreimal höher wäre. Das S-ICD Aggregat hatte ein 6 Hertz Signal erfasst, was einer Frequenz von 360 pro Minute entspricht. Die Schockabgabe erfolgte nach 9,0 Sekunden. Mit der Schockabgabe endete das Störsignal, anders wie bei unserem Patienten, weil der Patient das Metallgeländer in dem Moment offensichtlich losgelassen hat.

Hier schön die völlig regelmäßige sinusförmige Potentialschwingung von 16,7 Hz zu sehen:

Eine weitere Case report (Inappropriate shock in a subcutaneous ICD due to interference with a street lantern, Int. Journal of Cardiology, 1. Nov. 2015, 1:198:6-8) berichtet von einem Patienten, der auf einem Bahnhof, sich an einer Straßenlaterne anlehnend, einen inadäquaten Schock aus seinem subcutanen ICD erhielt.

Hier ein geerdetes Geländer auf einem Bahnsteig (Quelle Wiki):

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/12/Artificial_earthing_01.jpg

Unser Patient hat sich jedenfalls entschieden nicht mehr schwimmen zu gehen. Als die Batterie des Aggregats erschöpft war, haben wir einen konventionellen ICD implantieren lassen, der für extrakardiale Störsignale unempfindlicher ist.
Fazit: Patienten mit subcutan implantierten ICDs sollten sich nicht länger als 10 bis 15 Sekunden an geerdeten Metallgeländern oder Metallpfosten gerade in der Nähe von Bahntrassen festhalten.

JPO