Koronar-CT-Angiographie (CCTA) – medizinisch und ökonomisch sinnvoll
Eine Koronar-CT-Angiographie (CCTA) ist vereinfacht gesagt eine CT-Untersuchung, bei der die Herzkranzgefäße sichtbar gemacht werden.
Dabei wird über eine Vene jodhaltiges Kontrastmittel gespritzt. Ein sehr schneller Computertomograph nimmt anschließend innerhalb weniger Sekunden Bilder des Herzens auf. Daraus kann der Computer die Koronararterien dreidimensional darstellen.
Der Kardiologe bzw. Radiologe kann damit vor allem erkennen:
- ob die Herzkranzgefäße frei oder verengt sind,
- ob sich Kalk oder andere Ablagerungen (Plaques) in den Gefäßwänden befinden,
- und wie ausgeprägt eine mögliche koronare Herzkrankheit (KHK) ist.
Der große Unterschied zum klassischen Herzkatheter: Bei der Koronar-CT muss kein Katheter über eine Arterie bis zum Herzen vorgeschoben werden. Es handelt sich also um eine nicht-invasive Untersuchung – abgesehen vom venösen Zugang für das Kontrastmittel.
Ich sehe die Koronar-CT-Angiographie (CCTA) inzwischen als sehr wertvolles Instrument in der ambulanten Kardiologie – allerdings vor allem als gezielt eingesetzten Ausschlusstest einer koronaren Atherosklerose/KHK, nicht als allgemeines „Herz-CT“ für jeden Patienten. Gerade unter Kosten-Nutzen-Gesichtspunkten entscheidet die richtige Patientenselektion darüber, ob die Methode hervorragend oder eher verschwenderisch eingesetzt wird.
Wo ich die CCTA in der Praxis einsetze
Der ideale Patient ist für mich jemand mit neu aufgetretenen, nicht eindeutig typischen thorakalen Beschwerden und niedriger bis mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK. Die ESC-Leitlinie 2024 gibt der CCTA genau hier eine zentrale Stellung: Bei einer klinischen Wahrscheinlichkeit von etwa >5 bis 50 % wird sie als bevorzugtes Verfahren zum Ausschluss einer obstruktiven KHK und gleichzeitig zum Nachweis einer nichtobstruktiven Koronaratherosklerose empfohlen.
Das ist diagnostisch ausgesprochen attraktiv. Ein Patient beispielsweise mit intermittierendem Thoraxdruck, normalem Ruhe-EKG, normaler LV-Funktion und vielleicht einem oder zwei Risikofaktoren bekommt mit einer guten CCTA eine Antwort auf eine sehr konkrete Frage:
Sind die Koronararterien gesund – oder liegt eine koronare Atherosklerose vor?
Das kann weder das Ruhe-EKG noch das Belastungs-EKG zuverlässig beantworten.
Gerade der hohe negative Vorhersagewert macht die CCTA stark. Bei technisch guter Untersuchung und unauffälligen Koronararterien ist eine relevante obstruktive KHK ausgesprochen unwahrscheinlich. Gleichzeitig sieht man bereits nichtobstruktive Plaques, die für die langfristige Prävention durchaus Konsequenzen haben können.
Wo ich sie nicht routinemäßig einsetzen würde
Bei einem völlig asymptomatischen Menschen mit niedriger Wahrscheinlichkeit einer KHK würde ich nicht einfach „zur Sicherheit“ eine CCTA durchführen. Bei sehr niedriger Wahrscheinlichkeit empfiehlt die ESC ausdrücklich, auf weitere Diagnostik zu verzichten.
Am anderen Ende des Spektrums verliert die CCTA ebenfalls an Attraktivität: beim älteren Patienten mit ausgeprägter Koronarverkalkung, bekannter schwerer KHK oder hoher Wahrscheinlichkeit einer relevanten Stenose. Starker Kalk kann zu Blooming-Artefakten führen und den Stenosegrad überschätzen. Dann produziert die CCTA möglicherweise nur eine weitere Untersuchung auf dem Weg zur funktionellen Diagnostik oder Koronarangiographie.
Bei einer Wahrscheinlichkeit von etwa 50–85 % gewinnt deshalb die funktionelle Bildgebung – beispielsweise Stressechokardiographie, Stress-CMR oder PET – an Bedeutung. Bei sehr hoher Wahrscheinlichkeit, ausgeprägter Angina oder Hochrisikokonstellation kann direkt die invasive Koronarangiographie sinnvoll sein.
Ein entscheidender Punkt: Anatomie ist nicht Ischämie
Das ist für mich die wichtigste Einschränkung der CCTA.
Findet man beispielsweise eine 50–70%ige LAD-Stenose, weiß man anatomisch viel, aber noch nicht sicher, ob diese Läsion eine relevante Ischämie verursacht. Genau dadurch kann eine schlecht eingesetzte CCTA eine diagnostische Kaskade erzeugen:
CCTA → unklare mittelgradige Stenose → Stressecho/Stress-MRT → eventuell trotzdem Herzkatheter.
Dann verschlechtert sich die Kosten-Nutzen-Bilanz erheblich.
Umgekehrt ist die Untersuchung wirtschaftlich ausgesprochen sinnvoll, wenn sie eine solche Kaskade beendet:
Thoraxbeschwerden → CCTA → normale Koronarien → keine weitere KHK-Diagnostik.
Das Belastungs-EKG würde ich trotzdem nicht abschaffen
Hier würde ich zwischen KHK-Diagnostik und Funktionsdiagnostik unterscheiden.
Die diagnostische Genauigkeit des Belastungs-EKGs für eine obstruktive KHK ist der CCTA und moderner funktioneller Bildgebung unterlegen. Die ESC bevorzugt deshalb diese bildgebenden Verfahren.
Aber eine Ergometrie beantwortet andere wichtige Fragen für sehr wenig Geld: Belastbarkeit, Blutdruckreaktion, Herzfrequenzverhalten, belastungsinduzierte Arrhythmien und Symptomreproduktion.
Für eine niedergelassene kardiologische Praxis sehe ich deshalb durchaus eine Kombination:
Anamnese + Ruhe-EKG + Echo + gegebenenfalls Ergometrie zur funktionellen Beurteilung → bei verbleibendem KHK-Verdacht gezielte CCTA.
Kosten-Nutzen: Hier ist Deutschland inzwischen besonders interessant
Seit 1. Januar 2025 ist die CCTA bei Verdacht auf eine chronische KHK reguläre EBM-Leistung. Die GOP 34370 umfasst auch die native CT mit Bestimmung des Koronarkalks. Die KBV hatte die Vergütung ursprünglich mit 1.285 Punkten beziehungsweise damals 159,26 € angegeben und ausdrücklich kritisiert, dass die Bewertung aus ihrer Sicht zu niedrig sei.
Der G-BA hat die CCTA gerade deshalb in die ambulante Versorgung aufgenommen, weil erwartet wird, dass dadurch unnötige diagnostische Herzkatheteruntersuchungen vermieden werden.
Und genau darin liegt meines Erachtens der volkswirtschaftliche Nutzen.
Eine CCTA ist nicht automatisch kostengünstig, weil das CT selbst billig wäre. Sie wird kosteneffektiv, wenn sie eine teurere oder invasivere Diagnostik ersetzt.
Das DISCHARGE-Trial unterstützt dieses Konzept: Bei Patienten mit stabilen Thoraxbeschwerden und intermediärer Wahrscheinlichkeit, die eigentlich bereits zur invasiven Angiographie vorgesehen waren, konnte eine CT-basierte Strategie als initiale Untersuchung eingesetzt werden; frühere randomisierte Daten zeigen zudem, dass CT-Strategien invasive Untersuchungen reduzieren können, ohne die klinischen Ergebnisse zu verschlechtern.
Meine praktische Einordnung
Ich würde die verschiedenen Verfahren deshalb nicht als Konkurrenten betrachten:
| Klinische Frage | Sinnvolles Verfahren |
| Sehr geringe KHK-Wahrscheinlichkeit | häufig keine weitere Diagnostik |
| Belastbarkeit/Blutdruck/Arrhythmien | Belastungs-EKG |
| KHK anatomisch ausschließen, niedrige–mittlere Wahrscheinlichkeit | CCTA |
| Ischämie nachweisen | Stress-Echo / Stress-CMR / PET |
| Mittelgradige Stenose im CT | funktionelle Abklärung |
| Hochrisiko-KHK/sehr hohe Wahrscheinlichkeit | invasive Koronarangiographie |
| Mikrovaskuläre Angina/Vasospasmus | CCTA allein reicht nicht |
Der zusätzliche Vorteil der CCTA gegenüber einem reinen Ischämietest ist meines Erachtens langfristig sogar besonders interessant: Man findet die Koronaratherosklerose, bevor sie eine Ischämie verursacht. Ein Patient mit 30%igen Plaques hat keinen interventionsbedürftigen Befund, ist aber eben auch kein Patient mit „gesundem Herzen“. Das kann die Konsequenz bei LDL-Senkung, Blutdruckeinstellung, Rauchen und anderen Präventionsmaßnahmen deutlich verändern.
Unter dem Strich halte ich deshalb die Kosten-Nutzen-Relation der CCTA für sehr gut, wenn sie als Gatekeeper eingesetzt wird. Besonders wirtschaftlich ist sie bei Patienten, bei denen das Ergebnis mit hoher Wahrscheinlichkeit entweder die KHK-Diagnostik beendet oder eine relevante Koronaratherosklerose erstmals nachweist. Weniger sinnvoll wird sie bei sehr niedriger Wahrscheinlichkeit, ausgeprägter Verkalkung oder hoher KHK-Wahrscheinlichkeit, weil dort entweder gar keine Untersuchung oder direkt eine funktionelle beziehungsweise invasive Strategie effizienter ist.
Für unsere kardiologische Praxis würde ich deshalb nicht „mehr CT“ als Ziel formulieren, sonderen wenige unnötige Herzkatheter durch gezielte CCTA. Das dürfte medizinisch wie ökonomisch der eigentliche Gewinn sein.
jpo