ESC 2026: Was ist neu bei Diagnostik und Therapie der Herzinsuffizienz?
Auf dem ESC-Kongress 2026 in München wurden die neuen europäischen Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Herzinsuffizienz vorgestellt. Sie bringen einige bemerkenswerte Veränderungen mit sich. Besonders deutlich wird ein Paradigmenwechsel: Herzinsuffizienz soll früher erkannt, stärker nach dem individuellen Phänotyp behandelt und nicht mehr allein anhand der linksventrikulären Ejektionsfraktion beurteilt werden.
Eine wichtige Neuerung: HFmrEF entfällt
Bisher unterschied man drei Formen der Herzinsuffizienz:
- HFrEF mit reduzierter Ejektionsfraktion
- HFmrEF mit leicht reduzierter Ejektionsfraktion von 41–49 %
- HFpEF mit erhaltener Ejektionsfraktion
Die ESC-Leitlinie 2026 vereinfacht diese Einteilung erheblich.
Künftig gelten im Wesentlichen nur noch zwei Gruppen:
HFrEF: LVEF <50 %
HFpEF: LVEF ≥50 %
Damit entfällt die bisherige HFmrEF als eigene Kategorie. Patienten mit beispielsweise einer Ejektionsfraktion von 45 % werden künftig der HFrEF zugeordnet.
Hintergrund ist die Erkenntnis, dass Patienten im bisherigen HFmrEF-Bereich hinsichtlich Pathophysiologie und therapeutischem Ansprechen vielfach eher den Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion ähneln. (Escardio)
Herzinsuffizienz beginnt nicht erst mit Luftnot
Neu ist außerdem die stärkere Betonung verschiedener Krankheitsstadien. Die ESC übernimmt ein Konzept, das von einem erhöhten Herzinsuffizienzrisiko bis zur fortgeschrittenen Erkrankung reicht.
Stadium A: Risiko für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz
Stadium B: kardiale Veränderungen, aber noch keine klinische Herzinsuffizienz
Stadium C: manifeste Herzinsuffizienz
Stadium D: fortgeschrittene Herzinsuffizienz
Damit rücken Prävention und Früherkennung deutlich stärker in den Vordergrund. Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Adipositas, Niereninsuffizienz oder strukturelle Herzerkrankungen sollen möglichst behandelt werden, bevor sich eine symptomatische Herzinsuffizienz entwickelt. (Escardio)
Diagnostik: Nicht nur auf die Ejektionsfraktion schauen
Die Echokardiographie bleibt selbstverständlich die zentrale bildgebende Untersuchung. Die moderne Herzinsuffizienzdiagnostik geht jedoch weit über die reine Bestimmung der Ejektionsfraktion hinaus.
Entscheidend sind die Suche nach der Ursache der Herzinsuffizienz und die Charakterisierung des individuellen Phänotyps.
Hierzu gehören neben der Echokardiographie unter anderem:
- BNP beziehungsweise NT-proBNP,
- Nierenfunktion und Elektrolyte,
- Eisenstatus,
- EKG,
- Beurteilung von Klappenerkrankungen,
- Rechtsherzfunktion und pulmonale Drücke,
- kardiale MRT bei entsprechender Fragestellung,
- Abklärung einer koronaren Herzerkrankung,
- Suche nach Kardiomyopathien und Amyloidose sowie
- systematische Erfassung relevanter Begleiterkrankungen.
Auch neue Verfahren wie KI-gestützte Auswertung von Echokardiographie und anderer kardialer Bildgebung gewinnen zunehmend an Bedeutung. Der ESC widmete diesen Verfahren in München eigene wissenschaftliche Beiträge. (Escardio)
Neue Einteilung der Herzinsuffizienztherapie
Auch sprachlich räumt die ESC auf. Statt sämtliche leitliniengerechten Behandlungen unter „Guideline-Directed Medical Therapy“ zusammenzufassen, werden künftig drei Bereiche unterschieden:
Foundational Medical Therapy (FMT) bezeichnet medikamentöse Basistherapien mit besonders guter Evidenz hinsichtlich Hospitalisierung und/oder Mortalität.
Additional Medical Therapy (AMT) umfasst zusätzliche Medikamente, die bei bestimmten Patientengruppen oder zur Verbesserung von Symptomen, Lebensqualität oder Prognose eingesetzt werden.
Guideline-Directed Interventional Therapy (GDIT) umfasst Device- und interventionelle Verfahren wie ICD, CRT und bestimmte Katheterinterventionen.
Damit wird deutlicher, dass moderne Herzinsuffizienztherapie weit mehr als eine rein medikamentöse Behandlung ist. (Escardio)
Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten werden deutlich aufgewertet
Eine der klinisch wichtigsten Änderungen betrifft die Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten, kurz MRA.
Für sie besteht jetzt bei chronischer Herzinsuffizienz eine Klasse-I-Empfehlung unabhängig von der Ejektionsfraktion.
Damit gewinnen MRA auch bei Patienten mit erhaltener Ejektionsfraktion erheblich an Bedeutung. Neben Finerenon kommen bei entsprechenden Patienten auch die klassischen Substanzen Spironolacton und Eplerenon infrage.
Voraussetzung bleiben selbstverständlich eine geeignete Nierenfunktion und eine sorgfältige Kontrolle insbesondere des Serumkaliums. (Escardio)
Adipositas wird bei HFpEF gezielt behandelt
Besonders interessant ist die neue Betrachtung der Adipositas.
Bei Patienten mit HFpEF und einem BMI ≥30 kg/m² können die GLP-1/GIP-basierten Therapien Semaglutid beziehungsweise Tirzepatid eingesetzt werden. Sie erhalten in der neuen Leitlinie eine Klasse-IIa-Empfehlung.
Damit wird Adipositas nicht länger nur als Begleiterkrankung angesehen. Sie ist bei einem Teil der HFpEF-Patienten Bestandteil des zugrunde liegenden Phänotyps und damit ein gezieltes therapeutisches Angriffsziel. (Escardio)
Digitalis erlebt eine Renaissance
Interessant ist auch die Neubewertung von Digitalis.
Für Digoxin beziehungsweise Digitoxin wurde die Empfehlung bei chronischer Herzinsuffizienz von Klasse IIb auf IIa angehoben.
Digitalis wird dadurch keineswegs wieder zur Standardtherapie jedes Patienten mit Herzinsuffizienz. Bei ausgewählten Patienten erhält diese alte Medikamentengruppe aber wieder einen höheren Stellenwert. (Escardio)
Kathetertherapie der Trikuspidalinsuffizienz
Eine der spannendsten Studien des ESC 2026 war die TRIC-I-HF-Studie.
Untersucht wurden Hochrisikopatienten mit schwerer Trikuspidalinsuffizienz. Verglichen wurde eine transkathetergestützte Trikuspidalklappenreparatur zusätzlich zur medikamentösen Behandlung mit der alleinigen medikamentösen Therapie.
Die interventionelle Behandlung reduzierte Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen und die Gesamtmortalität signifikant. (Escardio)
Das ist von großer klinischer Bedeutung. Die schwere Trikuspidalinsuffizienz wurde lange Zeit eher als Begleiterscheinung einer fortgeschrittenen Herz- oder Rechtsherzinsuffizienz betrachtet. Zunehmend wird deutlich, dass ihre gezielte Behandlung selbst Bestandteil einer modernen Herzinsuffizienztherapie sein kann.
Was ändert sich konkret für unsere Patienten?
Die vielleicht wichtigste Botschaft aus München lautet:
Herzinsuffizienz ist nicht einfach eine Erkrankung mit einer bestimmten Ejektionsfraktion.
Die moderne Behandlung beginnt bereits bei der Prävention und Früherkennung. Bei bestehender Herzinsuffizienz müssen Ursache, Ejektionsfraktion, Klappenerkrankungen, Nierenfunktion, Rhythmusstörungen, Adipositas und weitere Begleiterkrankungen gemeinsam betrachtet werden.
Für unsere Patienten bedeutet dies eine zunehmend individuell zugeschnittene Behandlung.
Eine EF von 45 % ist nach der neuen ESC-Klassifikation bereits eine HFrEF. Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten erhalten einen breiteren Stellenwert. Bei adipösen HFpEF-Patienten kann eine gezielte Gewichtsreduktion mit Semaglutid oder Tirzepatid Teil des Herzinsuffizienzkonzeptes werden. Und bei geeigneten Patienten können interventionelle Verfahren an Mitral- oder Trikuspidalklappe die medikamentöse Behandlung ergänzen.
Fazit
Der ESC 2026 in München markiert einen weiteren Wandel in unserem Verständnis der Herzinsuffizienz.
Weg von der alleinigen Betrachtung der Ejektionsfraktion – hin zur frühen Diagnose und individuellen Phänotypisierung.
Die Grenze von 50 % trennt künftig HFrEF und HFpEF. Die frühere HFmrEF entfällt. Gleichzeitig werden Prävention, Begleiterkrankungen und interventionelle Verfahren stärker in das Gesamtkonzept integriert.
Für die tägliche kardiologische Praxis ist besonders relevant, dass MRA über das gesamte EF-Spektrum aufgewertet werden und bei HFpEF mit Adipositas erstmals Semaglutid und Tirzepatid ausdrücklich Eingang in die Herzinsuffizienz-Leitlinie finden.
Die Herzinsuffizienztherapie wird damit nicht nur umfangreicher – sie wird vor allem individueller.
Mit Unterstützung von KI erstellt.
jpo