Dobutamin-Atropin-Stressechokardiographie (DSE)

Sie wird vor allem eingesetzt, wenn eine körperliche Belastung nicht ausreichend möglich ist und eine belastungsinduzierte Ischämie anhand neu auftretender Wandbewegungsstörungen gesucht wird.  

Praktischer Ablauf

Nach Ruhe-EKG, Blutdruck und Ruhe-Echokardiographie wird Dobutamin kontinuierlich i.v. gegeben. Ein klassisches Protokoll sieht so aus:

Stufe	Dobutamin	Dauer
Ruhe	0
1	5 µg/kg/min	3 min
2	10 µg/kg/min	3 min
3	20 µg/kg/min	3 min
4	30 µg/kg/min	3 min
5	40 µg/kg/min	bis Ziel/Abbruch

Währenddessen erfolgen kontinuierliches EKG-Monitoring sowie wiederholte Blutdruckmessungen. Echobilder werden typischerweise in Ruhe, bei niedriger/intermediärer Dosis und bei maximaler Belastung aufgenommen und anschließend als Quad-Screen direkt miteinander verglichen.  

Atropin kommt hinzu, wenn unter 30–40 µg/kg/min Dobutamin die Herzfrequenz nicht ausreichend steigt. Üblich sind fraktionierte Gaben von 0,25–0,5 mg i.v., bei Bedarf wiederholt. Die ASE nennt eine maximale Gesamtdosis von 2 mg, wobei nur die zur Zielherzfrequenz notwendige Dosis gegeben werden sollte. Besonders unter Betablockertherapie wird Atropin häufiger benötigt.  

Als klassische Zielherzfrequenz gelten etwa 85 % der altersabhängigen maximalen Herzfrequenz, also näherungsweise:

Ziel-HF = 0,85 × (220 − Lebensalter).

Beispiel: 70 Jahre → 0,85 × 150 ≈ 128/min.

Worauf man im Echo achtet

Normalerweise nimmt unter Dobutamin die Kontraktilität des gesamten LV zu und die endsystolische Kavität wird deutlich kleiner. Für eine Ischämie spricht dagegen eine neu auftretende oder zunehmende regionale Hypokinesie, Akinesie oder Dyskinesie. Entscheidend ist also weniger die EF als die Veränderung der regionalen Wandbewegung unter zunehmendem Stress.

Abgebrochen wird insbesondere bei erreichter Ziel-HF, deutlicher neuer Wandbewegungsstörung, relevanter Angina, signifikanten ventrikulären oder supraventrikulären Arrhythmien, ausgeprägter Hypotonie bzw. Hypertonie oder anderen nicht tolerierbaren Symptomen.  

Nach Beendigung der Dobutamingabe wird weiter überwacht und erneut echokardiographiert, bis sich Herzfrequenz und Kreislauf normalisieren. Bei ausgeprägter Dobutaminwirkung bzw. Tachykardie kann ein kurz wirksamer Betablocker zur Antagonisierung eingesetzt werden.  

 Dobutamin-Atropin-Stressecho – Praxisprotokoll

Phase	Dobutamin	Dauer	Untersuchung
Ruhe	0		RR, 12-Kanal-EKG, Echo
Stufe 1	5 µg/kg/min	3 min	Echo, EKG, RR
Stufe 2	10 µg/kg/min	3 min	Echo, EKG, RR
Stufe 3	20 µg/kg/min	3 min	Echo, EKG, RR
Stufe 4	30 µg/kg/min	3 min	Echo, EKG, RR
Stufe 5	40 µg/kg/min	bis Ziel/Abbruch	Peak-Echo, EKG, RR
Recovery	0	bis stabil	Echo, EKG, RR

Das etablierte ASE-Schema verwendet diese Steigerung in 3-Minuten-Stufen. Entscheidend ist, die Wandbewegung kontinuierlich zu beobachten und die Peak-Bilder möglichst noch während der maximalen Belastung zu speichern.  

Zielherzfrequenz: etwa 85 % von (220 − Lebensalter). Wird sie unter 30–40 µg/kg/min nicht erreicht, wird Atropin ergänzt. Das ASE-Protokoll zeigt 0,5 mg Atropin i.v., anschließend bei Bedarf 0,25 mg in etwa einminütigen Abständen, bis die Ziel-HF erreicht ist oder ein Abbruchkriterium eintritt. Eine Gesamtdosis von bis zu etwa 2 mg wird in etablierten Protokollen verwendet.  

Perfusor-Beispiel

Bei einer Dobutaminlösung von 250 mg in 50 ml = 5 mg/ml gilt:

Perfusorrate [ml/h] = Dosis [µg/kg/min] × Körpergewicht [kg] × 0,012

Für einen Patienten mit 80 kg ergibt das:

Dobutamin	Perfusor
5 µg/kg/min	4,8 ml/h
10 µg/kg/min	9,6 ml/h
20 µg/kg/min	19,2 ml/h
30 µg/kg/min	28,8 ml/h
40 µg/kg/min	38,4 ml/h

Bei anderer Dobutaminkonzentration müssen die Perfusorraten entsprechend angepasst werden.

Echo-Dokumentation

Ich würde bei jeder Untersuchung mindestens PLAX, PSAX sowie apikalen 4-, 2- und 3-Kammerblick erfassen und für den direkten Vergleich speichern. Besonders wichtig sind vier Zeitpunkte: Ruhe – Low Dose – Prä-Peak – Peak.

Eine normale Reaktion besteht in zunehmender systolischer Wandverdickung und Verkleinerung des LV. Eine neu auftretende oder zunehmende regionale Hypokinesie/Akinesie unter Belastung spricht für induzierbare Ischämie.

Bei bereits in Ruhe gestörter Wandbewegung ist auch die biphasische Reaktion interessant: zunächst Verbesserung bei niedriger Dobutamindosis als Zeichen kontraktiler Reserve, anschließend erneute Verschlechterung unter höherer Belastung als Hinweis auf Ischämie.  

Abbruch

Die Untersuchung sollte insbesondere beendet werden bei eindeutiger neuer bzw. zunehmender regionaler Wandbewegungsstörung, Erreichen der diagnostischen Zielbelastung, relevanter Angina, hämodynamisch relevanter Hypotonie oder ausgeprägter Hypertonie, höhergradigen Arrhythmien bzw. anhaltender VT sowie anderen klinisch relevanten Nebenwirkungen. Die Leitlinien betonen ausdrücklich die kontinuierliche Überwachung von EKG, Blutdruck und klinischem Zustand.  

Für die Recovery sollten 12-Kanal-EKG, Blutdruck und Echokardiographie bis zur ausreichenden Normalisierung fortgeführt werden. Ein kurz wirksamer i.v. Betablocker sollte zur Verfügung stehen, ebenso selbstverständlich komplette Reanimationsausrüstung.

Wichtig vor Atropin: insbesondere Engwinkelglaukom, Myasthenia gravis sowie relevante obstruktive urologische oder gastrointestinale Erkrankungen berücksichtigen.  

Mit Unterstützung von KI erstellt.

jpo