Digitalis ist zurück – erlebt Digitoxin bei Herzinsuffizienz eine Renaissance?
Herzglykoside gehören zu den ältesten Medikamenten der Kardiologie. Über Jahrzehnte war Digitalis ein fester Bestandteil der Behandlung der Herzinsuffizienz. Mit der Einführung moderner prognoseverbessernder Medikamente verlor es jedoch zunehmend an Bedeutung.
Nun erlebt diese alte Substanzklasse eine bemerkenswerte Renaissance. Verantwortlich dafür sind insbesondere die Ergebnisse der DIGIT-HF-Studie und ihre Berücksichtigung in der ESC-Leitlinie zur Herzinsuffizienz 2026.
Vom Standardmedikament zum Reservemittel
Die Zurückhaltung gegenüber Digitalis hatte gute Gründe. Die große DIG-Studie hatte für Digoxin zwar eine Verminderung von Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz gezeigt, jedoch keinen überzeugenden Vorteil hinsichtlich der Gesamtsterblichkeit.
Gleichzeitig besitzt Digitalis eine relativ geringe therapeutische Breite. Zu hohe Wirkspiegel können unter anderem Bradykardien, AV-Blockierungen und andere Herzrhythmusstörungen verursachen.
Mit der Einführung von ACE-Hemmern und ARNI, Betablockern, Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) und schließlich SGLT2-Hemmern rückte Digitalis deshalb immer weiter in den Hintergrund.
DIGIT-HF bringt Digitoxin zurück
Die 2025 veröffentlichte DIGIT-HF-Studie hat die Diskussion neu eröffnet.
In die randomisierte, doppelblinde und placebokontrollierte Studie wurden 1.240 Patienten mit chronischer symptomatischer Herzinsuffizienz und reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion eingeschlossen. Digitoxin wurde zusätzlich zur modernen leitliniengerechten Herzinsuffizienztherapie gegeben.
Die Anfangsdosis betrug 0,07 mg Digitoxin täglich, anschließend wurde die Dosierung anhand der Serumkonzentration angepasst.
Nach einer medianen Beobachtungszeit von drei Jahren trat der kombinierte Endpunkt aus Tod jeglicher Ursache oder erster Krankenhausaufnahme wegen Verschlechterung der Herzinsuffizienz bei
39,5 % unter Digitoxin
gegenüber
44,1 % unter Placebo
auf.
Das entspricht einer Hazard Ratio von 0,82 und damit einer relativen Risikoreduktion des kombinierten Endpunktes von etwa 18 %. (New England Journal of Medicine)
Die absolute Differenz betrug 4,6 Prozentpunkte – rechnerisch also ungefähr eine Number Needed to Treat von 22 über drei Jahre.
Kein neuer Beweis für eine Senkung der Sterblichkeit
Bei der Interpretation ist allerdings Zurückhaltung erforderlich.
Die Gesamtsterblichkeit betrug 27,2 % unter Digitoxin und 29,5 % unter Placebo. Dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant. Auch die allein betrachtete erste Hospitalisierung wegen Verschlechterung der Herzinsuffizienz war nicht signifikant reduziert.
DIGIT-HF belegt somit einen Vorteil beim kombinierten primären Endpunkt, aber keinen eigenständigen Nachweis einer Mortalitätssenkung. Zudem waren schwere unerwünschte Ereignisse unter Digitoxin mit 4,7 % gegenüber 2,8 % unter Placebo etwas häufiger. (New England Journal of Medicine)
Die ESC-Leitlinie 2026 reagiert
Die neuen Daten haben bereits Eingang in die im August 2026 veröffentlichte ESC-Leitlinie zur Herzinsuffizienz gefunden.
Herzglykoside – ausdrücklich Digoxin oder Digitoxin – sollen nun bei Patienten mit symptomatischer HFrEF und einer LVEF ≤40 % trotz optimaler medikamentöser Therapie zur Verringerung des Risikos von Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen erwogen werden.
Die Empfehlung wurde auf Klasse IIa, Evidenzgrad B1 aufgewertet. (OUP Academic)
Das ist eine bemerkenswerte Aufwertung einer Medikamentengruppe, die zwischenzeitlich fast aus der modernen Herzinsuffizienztherapie verschwunden war.
Digitalis ersetzt nicht die moderne Herzinsuffizienztherapie
Die Renaissance darf allerdings nicht missverstanden werden.
Digitoxin und Digoxin ersetzen keineswegs die prognostisch etablierten Medikamente der Herzinsuffizienz. Sie kommen zusätzlich zur optimalen medikamentösen Therapie infrage.
Bei HFrEF stehen daher weiterhin die prognoseverbessernden Therapieprinzipien im Vordergrund, insbesondere RAS-/ARNI-Therapie, Betablocker, MRA und SGLT2-Hemmer.
Erst wenn darunter weiterhin eine symptomatische HFrEF besteht, kann ein Herzglykosid als zusätzliche Therapie erwogen werden. (OUP Academic)
Warum ist gerade Digitoxin interessant?
Digitoxin unterscheidet sich pharmakokinetisch von Digoxin. Während Digoxin wesentlich renal eliminiert wird, erfolgt die Elimination von Digitoxin stärker über die Leber und den enterohepatischen Kreislauf.
Das kann insbesondere bei eingeschränkter Nierenfunktion von Interesse sein. Es bedeutet jedoch keineswegs, dass Digitoxin ohne sorgfältige Überwachung eingesetzt werden kann.
Die ESC-Leitlinie betont ausdrücklich die Dosierung anhand der Plasmaspiegel. (OUP Academic)
Gerade bei älteren Patienten, Elektrolytstörungen, Bradykardie oder möglichen Arzneimittelinteraktionen bleibt daher besondere Vorsicht erforderlich.
Und was ist mit Vorhofflimmern?
Digitalis besitzt noch eine zweite wichtige Funktion: die Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern.
Bei stabilen Patienten mit HFrEF und Vorhofflimmern bleiben Betablocker nach der ESC-Leitlinie zunächst Mittel der ersten Wahl zur Frequenzkontrolle. Bleibt die Kammerfrequenz darunter zu hoch oder werden Betablocker nicht vertragen beziehungsweise sind kontraindiziert, soll Digoxin zur Frequenzkontrolle erwogen werden. (OUP Academic)
Damit können sich bei einem Patienten mit HFrEF und Vorhofflimmern zwei therapeutische Aspekte überschneiden: die Behandlung der Herzinsuffizienz und die Kontrolle der Herzfrequenz.
Fazit
Digitalis ist tatsächlich wieder zurück in der modernen Herzinsuffizienztherapie – allerdings in einer neuen Rolle.
Es handelt sich nicht um eine Rückkehr zur früheren Digitalistherapie als Standardbehandlung praktisch jeder Herzinsuffizienz. Vielmehr geht es um eine gezielte zusätzliche Behandlung ausgewählter Patienten mit symptomatischer HFrEF trotz optimaler moderner Therapie.
Die DIGIT-HF-Studie hat für niedrig dosiertes und spiegelkontrolliertes Digitoxin einen signifikanten Vorteil hinsichtlich des kombinierten Endpunktes aus Tod oder Hospitalisierung wegen Verschlechterung der Herzinsuffizienz gezeigt. Die ESC-Leitlinie 2026 hat darauf reagiert und Herzglykoside auf eine Klasse-IIa-Empfehlung aufgewertet.
Nach Jahren im therapeutischen Abseits erlebt eine der ältesten Medikamentengruppen der Kardiologie damit tatsächlich eine kleine Renaissance.
Digitalis ist zurück – nicht als Ersatz für die moderne Herzinsuffizienztherapie, sondern als mögliche sinnvolle Ergänzung.
Mit Unterstützung von KI erstellt.
jpo