Betablocker senken den Blutdruck – warum sie trotzdem nicht mehr erste Wahl sind

Warum Betablocker bei Bluthochdruck nicht mehr zur Therapie der ersten Wahl gehören

Betablocker gehörten über Jahrzehnte zu den klassischen Medikamenten zur Behandlung des Bluthochdrucks. Präparate wie Metoprolol, Bisoprolol oder Atenolol wurden millionenfach eingesetzt und senken den Blutdruck zuverlässig.

Trotzdem gehören Betablocker bei einer unkomplizierten arteriellen Hypertonie heute nicht mehr zu den bevorzugten Medikamenten der ersten Wahl. Warum eigentlich?

Blutdrucksenkung allein ist nicht entscheidend

Die moderne Behandlung der Hypertonie verfolgt nicht nur das Ziel, einen bestimmten Blutdruckwert zu erreichen. Entscheidend ist vielmehr die Frage:

Wie gut schützt eine Behandlung langfristig vor Schlaganfall, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und kardiovaskulärem Tod?

Genau hier zeigte sich in großen Vergleichsstudien und Metaanalysen ein Nachteil der klassischen Betablocker.

Obwohl sie den am Oberarm gemessenen Blutdruck wirksam reduzieren, verhinderten sie insbesondere Schlaganfälle weniger zuverlässig als andere antihypertensive Medikamentengruppen. Ein Cochrane-Review fand beispielsweise gegenüber Calciumantagonisten ein um etwa 24 % und gegenüber Hemmern des Renin-Angiotensin-Systems ein um etwa 30 % höheres relatives Schlaganfallrisiko unter einer primär Betablocker-basierten Behandlung. Allerdings muss man berücksichtigen, dass ein großer Teil dieser Daten mit Atenololerhoben wurde und nicht ohne Weiteres auf jeden modernen Betablocker übertragen werden kann. (Cochrane⁠)

Ein möglicher Grund: zentraler und peripherer Blutdruck sind nicht dasselbe

Eine interessante Erklärung liegt in der Hämodynamik.

Der Blutdruck, den wir mit der Manschette am Oberarm messen, entspricht nicht vollständig dem Druck, dem Herz, Aorta und Gehirn tatsächlich ausgesetzt sind. Von besonderer Bedeutung ist der zentrale Aortendruck.

Klassische Betablocker reduzieren Herzfrequenz und Herzzeitvolumen. Durch die verlängerte Auswurfzeit und Veränderungen der reflektierten Pulswellen kann jedoch der zentrale systolische Druck weniger stark abnehmen, als es der am Oberarm gemessene Blutdruck vermuten lässt.

Ein Patient kann deshalb unter einem Betablocker einen guten brachialen Blutdruck haben, während die zentrale Druckbelastung vergleichsweise weniger stark reduziert wird.

Dies wird als eine mögliche Erklärung dafür diskutiert, warum insbesondere ältere Betablocker in Studien trotz vergleichbarer Blutdruckwerte teilweise schlechtere kardiovaskuläre Ergebnisse zeigten.

Besonders der Schlaganfallschutz war geringer

Für die Hypertoniebehandlung ist dies von großer Bedeutung, denn der Schlaganfall gehört zu den Komplikationen, die besonders eng mit dem Blutdruck zusammenhängen.

Metaanalysen zeigten, dass eine initiale Betablockertherapie bei unkomplizierter Hypertonie hinsichtlich der Schlaganfallprävention teilweise schlechter abschnitt als eine Behandlung mit Calciumantagonisten oder Hemmern des Renin-Angiotensin-Systems. Auch im Vergleich mit niedrig dosierten Thiaziddiuretika ergaben sich Vorteile zugunsten anderer Therapiestrategien. (Cochrane⁠)

Auch metabolische Nebenwirkungen spielen eine Rolle

Insbesondere ältere Betablocker können darüber hinaus ungünstige metabolische Effekte haben.

Sie können die Insulinsensitivität vermindern, eine Gewichtszunahme begünstigen und gemeinsam mit bestimmten Diuretika das Risiko für die Entwicklung eines Diabetes mellitus erhöhen.

Hinzu kommen mögliche Nebenwirkungen wie Bradykardie, Müdigkeit, eingeschränkte körperliche Belastbarkeit, kalte Hände und Füße oder sexuelle Funktionsstörungen.

Gerade bei einem ansonsten gesunden Patienten, der wegen einer unkomplizierten Hypertonie über Jahrzehnte behandelt werden soll, spielen solche Aspekte eine wichtige Rolle.

Welche Medikamente werden heute bevorzugt?

Die ESC-Leitlinie von 2024 stellt bei der unkomplizierten Hypertonie insbesondere vier Medikamentengruppen in den Vordergrund:

ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker (Sartane), Dihydropyridin-Calciumantagonisten sowie Thiazid- bzw. thiazidartige Diuretika.

Bei vielen Patienten werden bereits zu Beginn zwei Wirkprinzipien kombiniert, häufig als Fixkombination in einer Tablette. Die aktuellen europäischen Empfehlungen orientieren sich dabei stärker an nachgewiesenen kardiovaskulären Endpunkten und nicht allein daran, wie stark ein Medikament den Blutdruckwert senkt. (Escardio⁠)

Bedeutet das, dass Betablocker überholt sind?

Ganz im Gegenteil.

Betablocker gehören weiterhin zu den wichtigsten Medikamenten der Kardiologie. Ihre Stärke liegt jedoch zunehmend dort, wo neben der Blutdrucksenkung eine zusätzliche kardiale Indikation besteht.

Typische Situationen sind beispielsweise eine Herzinsuffizienz mit entsprechender Indikation, eine koronare Herzerkrankung beziehungsweise bestimmte Situationen nach Herzinfarkt, eine symptomatische Angina pectoris oder tachykarde Herzrhythmusstörungen. Auch zur Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern spielen Betablocker eine zentrale Rolle.

Bei einem Patienten mit Hypertonie und einer solchen Begleiterkrankung kann ein Betablocker deshalb genau das richtige Medikament sein.

Betablocker ist außerdem nicht gleich Betablocker

Ein wichtiger Vorbehalt bei der Interpretation der älteren Studien wird häufig übersehen: Ein großer Teil der Daten, die zur Herabstufung der Betablocker geführt haben, stammt aus Studien mit Atenolol. (Cochrane⁠)

Moderne Betablocker unterscheiden sich pharmakologisch erheblich davon. Bisoprolol ist beispielsweise hochgradig β1-selektiv, während Nebivolol zusätzlich vasodilatierende Eigenschaften über die Freisetzung von Stickstoffmonoxid besitzt. Carvedilol blockiert zusätzlich α1-Rezeptoren.

Daher kann man die älteren Atenolol-Daten nicht uneingeschränkt auf die gesamte Wirkstoffklasse übertragen. Allerdings fehlen bislang vergleichbar umfangreiche Endpunktstudien, die belegen würden, dass moderne Betablocker bei unkomplizierter Hypertonie den heute bevorzugten Medikamentengruppen überlegen oder gleichwertig sind.

Fazit

Dass Betablocker bei der unkomplizierten Hypertonie nicht mehr zu den bevorzugten Medikamenten der ersten Wahl gehören, bedeutet nicht, dass sie den Blutdruck schlecht senken.

Der entscheidende Unterschied liegt zwischen Blutdrucksenkung und kardiovaskulärer Risikoreduktion.

Vor allem die klassischen Betablocker zeigten trotz guter Senkung des Oberarmblutdrucks einen vergleichsweise geringeren Schutz vor Schlaganfällen. Hinzu kommen mögliche metabolische Nachteile und eine möglicherweise weniger ausgeprägte Senkung des zentralen Aortendrucks.

Deshalb werden bei einer unkomplizierten Hypertonie heute bevorzugt ACE-Hemmer beziehungsweise Sartane, Calciumantagonisten und Thiazid- beziehungsweise thiazidartige Diuretika eingesetzt.

Besteht dagegen zusätzlich eine klare kardiale Indikation, können Betablocker weiterhin eine besonders sinnvolle und wichtige Therapie darstellen.

Die Auswahl der Blutdruckmedikamente sollte immer individuell anhand von Begleiterkrankungen, Alter, Verträglichkeit und kardiovaskulärem Gesamtrisiko erfolgen.

Erstellt mit Unterstützung von KI.

jpo