Entzündung und koronare Herzkrankheit – wenn das Immunsystem die Gefäße beeinflusst

Lange Zeit wurde die koronare Herzkrankheit vor allem als eine Erkrankung verstanden, bei der sich Cholesterin und andere Fette in den Wänden der Herzkranzgefäße ablagern und diese zunehmend verengen. Dieses Bild ist jedoch unvollständig.

Heute wissen wir: Die Atherosklerose ist auch ein chronischer Entzündungsprozess in der Gefäßwand. Entzündungsreaktionen spielen sowohl bei der Entstehung und dem Wachstum atherosklerotischer Plaques als auch bei deren Instabilität eine wichtige Rolle. Damit besteht eine direkte Verbindung zwischen unserem Immunsystem und der koronaren Herzkrankheit. (New England Journal of Medicine⁠)

Was passiert in der Gefäßwand?

Am Anfang steht häufig eine Schädigung beziehungsweise Funktionsstörung des Endothels, also der innersten Schicht unserer Blutgefäße. Risikofaktoren wie erhöhtes LDL-Cholesterin, Rauchen, Bluthochdruck oder Diabetes begünstigen diesen Prozess.

LDL-Partikel können in die Gefäßwand eindringen und dort verändert werden. Das Immunsystem reagiert darauf: Monozyten wandern in die Gefäßwand ein, entwickeln sich zu Makrophagen und nehmen Lipide auf. Es entstehen sogenannte Schaumzellen – ein charakteristischer Bestandteil atherosklerotischer Plaques.

Dabei werden zahlreiche Entzündungsbotenstoffe freigesetzt. Von besonderem Interesse sind unter anderem Interleukin-1β und Interleukin-6. Sie unterhalten die lokale Entzündungsreaktion und beeinflussen wiederum die Bildung des C-reaktiven Proteins (CRP) in der Leber. (New England Journal of Medicine⁠)

Atherosklerose ist damit keineswegs nur eine passive „Verkalkung“ der Arterien. In einem atherosklerotischen Plaque laufen aktive biologische und immunologische Prozesse ab.

Warum Entzündung für den Herzinfarkt wichtig ist

Entscheidend ist nicht allein, wie stark eine Koronararterie verengt ist. Gefährlich kann insbesondere ein entzündlich aktiver und dadurch instabiler Plaque werden.

Entzündungsprozesse können die schützende fibröse Kappe eines Plaques schwächen. Kommt es zu einer Plaqueruptur oder -erosion, wird thrombogene Oberfläche dem Blut ausgesetzt. Innerhalb kurzer Zeit kann sich ein Blutgerinnsel bilden und das Herzkranzgefäß verschließen.

Der Herzinfarkt ist deshalb häufig das Endereignis eines Zusammenspiels von Atherosklerose, Entzündung und Thrombose.

CRP – ein Fenster auf die Entzündungsaktivität?

Das C-reaktive Protein ist einer der bekanntesten Entzündungsmarker. Für die Beurteilung niedriger Entzündungsaktivität im Zusammenhang mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen wird insbesondere das hochsensitive CRP (hs-CRP) verwendet.

Erhöhte hs-CRP-Werte sind mit einem erhöhten Risiko kardiovaskulärer Ereignisse verbunden. Besonders interessant ist dabei das Konzept des residual inflammatory risk: Auch bei gut eingestelltem LDL-Cholesterin kann bei manchen Patienten eine erhöhte entzündliche Aktivität bestehen und mit einem erhöhten verbleibenden kardiovaskulären Risiko einhergehen. (New England Journal of Medicine⁠)

Wichtig ist allerdings: CRP ist unspezifisch. Ein erhöhter Wert kann beispielsweise auch durch einen akuten Infekt, eine chronisch-entzündliche Erkrankung oder eine andere Entzündungsquelle verursacht werden. Ein einzelner erhöhter CRP-Wert beweist daher weder eine koronare Herzkrankheit noch eine Entzündung der Koronararterien.

Was haben Zähne und Zahnfleisch mit dem Herzen zu tun?

Ein besonders interessantes Beispiel für die Verbindung zwischen chronischer Entzündung und Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist die Parodontitis, also eine chronische Entzündung des Zahnhalteapparates.

Menschen mit ausgeprägter Parodontitis weisen in Beobachtungsstudien häufiger atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen auf. Als mögliche Verbindung werden unter anderem systemische Entzündungsreaktionen diskutiert. Bei entzündetem Zahnfleisch können zudem Bakterien und bakterielle Bestandteile vorübergehend in die Blutbahn gelangen.

Die American Heart Association bewertet den Zusammenhang zwischen Parodontitis und atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen inzwischen auf Grundlage umfangreicher wissenschaftlicher Daten. Studien zeigen außerdem, dass eine Behandlung der Parodontitis Entzündungsmarker wie CRP reduzieren kann. (AHA Journals⁠)

Dabei muss jedoch zwischen Zusammenhang und Ursache unterschieden werden: Dass Parodontitis statistisch mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden ist, bedeutet noch nicht, dass eine Zahnfleischentzündung unmittelbar einen Herzinfarkt verursacht. Gemeinsame Risikofaktoren wie Rauchen, Diabetes, Alter und Lebensstil spielen ebenfalls eine Rolle.

Eine gute Mund- und Zahngesundheit ist dennoch ein sinnvoller Bestandteil der allgemeinen Gesundheitsvorsorge.

Der vielleicht überzeugendste Beweis: Entzündung gezielt behandeln

Dass Entzündung bei der koronaren Herzkrankheit nicht lediglich ein Begleitphänomen ist, wurde besonders eindrucksvoll durch die CANTOS-Studie gezeigt.

Mehr als 10.000 Patienten mit vorausgegangenem Herzinfarkt und einem hs-CRP von mindestens 2 mg/l erhielten entweder Placebo oder den gegen Interleukin-1β gerichteten Antikörper Canakinumab.

Das Bemerkenswerte: Canakinumab senkte die Entzündungsaktivität, ohne das LDL-Cholesterin zu senken. In der wirksamen Dosierung kam es dennoch zu einer signifikanten Reduktion erneuter kardiovaskulärer Ereignisse. Damit lieferte CANTOS einen wichtigen klinischen Beleg dafür, dass die Entzündungsreaktion selbst therapeutisch relevant sein kann. (New England Journal of Medicine⁠)

Allerdings hatte diese Therapie auch Nachteile, unter anderem eine erhöhte Rate tödlicher Infektionen. Es geht daher keineswegs darum, Entzündungsreaktionen des Körpers unspezifisch zu unterdrücken.

Auch das zeigt die Forschung sehr deutlich: Nicht jede entzündungshemmende Therapie schützt automatisch vor einem Herzinfarkt. Niedrig dosiertes Methotrexat konnte beispielsweise in einer großen Studie weder die relevanten Entzündungsmarker noch die Rate kardiovaskulärer Ereignisse reduzieren. Offenbar kommt es darauf an, welcher Entzündungsweg beeinflusst wird. (New England Journal of Medicine⁠)

Auch Colchicin bestätigt das Prinzip

Weitere Unterstützung für die Entzündungshypothese lieferten Studien mit niedrig dosiertem Colchicin. Sowohl bei Patienten nach Herzinfarkt als auch bei chronischer koronarer Herzkrankheit konnte eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse gezeigt werden. (New England Journal of Medicine⁠)

Damit hat sich unser Verständnis der koronaren Herzkrankheit erheblich erweitert.

Cholesterin oder Entzündung? – Beides!

Es wäre allerdings falsch, daraus einen Gegensatz zwischen Cholesterin und Entzündung zu konstruieren.

LDL-Cholesterin und Entzündung sind vielmehr eng miteinander verbunden. LDL-Partikel in der Gefäßwand können entzündliche Prozesse auslösen und unterhalten. Die Entzündung wiederum beeinflusst die Entwicklung und Stabilität des atherosklerotischen Plaques.

Die moderne Prävention der koronaren Herzkrankheit betrachtet deshalb das gesamte Risikoprofil: LDL-Cholesterin, Blutdruck, Diabetes, Rauchen, Bewegung, Körpergewicht und Ernährung – und zunehmend auch die entzündliche Komponente der Atherosklerose.

Was bedeutet das für unsere Patienten?

Eine chronische Entzündung irgendwo im Körper bedeutet nicht automatisch, dass ein Herzinfarkt bevorsteht. Ebenso sollte ein geringfügig erhöhtes CRP nicht isoliert als kardiologischer Risikomarker interpretiert werden.

Dennoch lohnt es sich, chronische Entzündungsquellen ernst zu nehmen. Dazu gehört auch eine konsequente Behandlung von Zahnfleisch- und Zahnbetterkrankungen.

Vor allem aber zeigt die moderne Atheroskleroseforschung eines sehr deutlich:

Die koronare Herzkrankheit ist weit mehr als eine „Verkalkung“ der Herzkranzgefäße. Sie ist ein komplexer biologischer Prozess, bei dem Fettstoffwechsel, Gefäßwand, Immunsystem und Entzündung eng miteinander verbunden sind.

Das erklärt auch, warum ein Herzinfarkt nicht allein eine Frage des Cholesterinwertes ist – und warum die Entzündungsforschung inzwischen zu einem wichtigen Bestandteil der modernen Kardiologie geworden ist.

Mit Unterstützung von KI erstellt.

jpo