Langzeit-EKG: Wie gefährlich sind Extrasystolen wirklich?

Das Langzeit-EKG gehört zu den wichtigsten Untersuchungen zur Erkennung von Herzrhythmusstörungen. Über meist 24 Stunden oder länger werden sämtliche Herzschläge aufgezeichnet. Dabei finden sich häufig Extrasystolen – zusätzliche Herzschläge, die aus den Vorhöfen oder den Herzkammern entstehen.

Doch wie gefährlich sind solche Extraschläge? Die Antwort darauf hat sich in den vergangenen Jahrzehnten erheblich verändert.

Was beurteilen wir im Langzeit-EKG?

Zunächst werden Grundrhythmus sowie minimale, mittlere und maximale Herzfrequenz beurteilt. Anschließend achten wir insbesondere auf:

• supraventrikuläre Extrasystolen (SVES)
• supraventrikuläre Tachykardien
• Vorhofflimmern und Vorhofflattern
• ventrikuläre Extrasystolen (VES)
• Couplets, Triplets und ventrikuläre Tachykardien
• Bradykardien und längere Pausen
• AV-Blockierungen

Bei Vorhofflimmern ist außerdem interessant, wie lange und wie häufig es auftritt. Der prozentuale Anteil der Zeit mit Vorhofflimmern wird als Vorhofflimmer-Burden bezeichnet.

Auch bei ventrikulären Extrasystolen ist heute der VES- oder PVC-Burden, also der Anteil der Extrasystolen an sämtlichen Herzschlägen, eine wichtige Information.

Die Lown-Klassifikation – lange Zeit der Standard

Über viele Jahre wurden ventrikuläre Extrasystolen nach der sogenannten Lown-Klassifikation eingeteilt. Dabei galten häufige, unterschiedlich aussehende oder hintereinander auftretende VES als zunehmend bedenklich.

Dieses Konzept war einfach und deshalb klinisch sehr attraktiv: Je „komplexer“ die ventrikuläre Rhythmusstörung, desto höher schien das Risiko.

Doch bereits Anfang der 1980er-Jahre wurde deutlich, dass diese Betrachtungsweise zu einfach war.

Bigger 1982: VES als Risikomarker nach Herzinfarkt

Eine wichtige Arbeit von Bigger, Weld und Rolnitzky aus dem Jahr 1982 untersuchte Langzeit-EKGs von 430 Patienten nach Herzinfarkt. Innerhalb des folgenden Jahres starben 63 Patienten an kardialen Ursachen.

Patienten mit mindestens 10 ventrikulären Extrasystolen pro Stunde hatten ein etwa 2,6-fach erhöhtes Sterberisiko. Bei repetitiven VES – also beispielsweise Couplets oder ventrikulären Tachykardien – war das Risiko etwa 3,2-fach erhöht. (PubMed⁠)

Damit war klar: Häufige und komplexe ventrikuläre Extrasystolen nach einem Herzinfarkt können wichtige Risikomarker sein.

Daraus entstand jedoch eine zunächst sehr plausible Schlussfolgerung:

Wenn VES mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden sind, müsste ihre medikamentöse Unterdrückung die Prognose verbessern.

Genau diese Annahme sollte wenige Jahre später dramatisch widerlegt werden.

CAST: Weniger Extrasystolen – aber mehr Todesfälle

1987 begann die große Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST). Untersucht wurden Patienten nach Herzinfarkt mit ventrikulären Rhythmusstörungen. Mit Antiarrhythmika wie Flecainid und Encainid ließen sich die ventrikulären Extrasystolen tatsächlich sehr effektiv unterdrücken. (New England Journal of Medicine⁠)

Das überraschende Ergebnis wurde 1989 veröffentlicht:

Obwohl die Medikamente die Rhythmusstörungen erfolgreich reduzierten, starben unter Flecainid und Encainid deutlich mehr Patienten als unter Placebo.

Arrhythmiebedingter Tod oder nicht tödlicher Herzstillstand trat bei 4,5 % der mit Flecainid oder Encainid behandelten Patienten auf, gegenüber 1,2 % unter Placebo. Auch die Gesamtsterblichkeit war erhöht: 7,7 % gegenüber 3,0 %. Aufgrund dieser Ergebnisse wurden diese Behandlungsarme vorzeitig beendet. (New England Journal of Medicine⁠)

CAST wurde damit zu einer der wegweisenden Studien der modernen Kardiologie.

Was haben wir daraus gelernt?

Eine Herzrhythmusstörung kann ein Marker für eine zugrunde liegende Herzerkrankung sein, ohne selbst die alleinige Ursache des erhöhten Risikos zu sein.

Und noch wichtiger:

Das Beseitigen einer Auffälligkeit im EKG bedeutet nicht automatisch, dass wir damit die Prognose des Patienten verbessern.

Deshalb beurteilen wir ventrikuläre Extrasystolen heute nicht mehr allein anhand ihrer Anzahl oder einer Lown-Klasse.

Entscheidend ist das Gesamtbild: Wie hoch ist der VES-Burden? Sind die VES monomorph oder polymorph? Gibt es Couplets oder nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardien? Besteht eine strukturelle Herzerkrankung? Wie ist die linksventrikuläre Pumpfunktion? Und hat der Patient Beschwerden wie Herzrasen, Schwindel oder Synkopen?

Fazit

Einzelne Extrasystolen sind ausgesprochen häufig und bei einem ansonsten gesunden Herzen meistens kein Grund zur Sorge.

Das Langzeit-EKG liefert jedoch weit mehr als die bloße Anzahl zusätzlicher Herzschläge. Es zeigt deren Häufigkeit, Verteilung und Komplexität und kann Hinweise auf behandlungsbedürftige Rhythmusstörungen wie Vorhofflimmern, höhergradige AV-Blockierungen oder ventrikuläre Tachykardien geben.

Die Geschichte von Lown über Bigger bis zur CAST-Studie zeigt dabei sehr eindrucksvoll, wie sich unser Verständnis verändert hat:

Wir behandeln nicht das Langzeit-EKG – wir behandeln den Patienten und seine zugrunde liegende Herzerkrankung.

Mit Unterstützung von KI erstellt.

jpo