Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) bei der Behandlung der Herzinsuffizienz
Bei der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) haben Spironolacton und Eplerenon einen sehr hohen Stellenwert. Beide gehören als Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) zu den prognoseverbessernden Basistherapien und sind nicht lediglich Diuretika zur symptomatischen Behandlung. Sie senken Hospitalisierungen und Mortalität, was sie von anderen Diuretika unterscheidet.
Die vier Säulen der HFrEF-Therapie
Bei symptomatischer HFrEF besteht die medikamentöse Basistherapie heute im Wesentlichen aus:
- ARNI (Sacubitril/Valsartan; alternativ ACE-Hemmer/ARB)
- Betablocker
- MRA – Spironolacton oder Eplerenon
- SGLT2-Hemmer – Dapagliflozin oder Empagliflozin
Damit steht der MRA therapeutisch grundsätzlich auf derselben Ebene wie die anderen drei prognoseverbessernden Säulen. Die Strategie ist heute eher, alle vier Wirkprinzipien frühzeitig zu etablieren, als zunächst einzelne Medikamente bis zur Maximaldosis auszutitrieren.
Spironolacton versus Eplerenon
Beide Substanzen blockieren den Mineralokortikoidrezeptor und sind hinsichtlich der Herzinsuffizienztherapie grundsätzlich gleichwertige Optionen.
| Spironolacton | Eplerenon | |
| typische Startdosis | 12,5 bis 25 mg/Tag | 25 mg/Tag |
| Zieldosis | 25 bis 50 mg/Tag | 50 mg/Tag |
| Prognoseverbesserung | sehr gut belegt | sehr gut belegt |
| Hyperkaliämie | ja | ja |
| Nierenfunktionsverschlechterung | möglich | möglich |
| Gynäkomastie | relativ häufig | deutlich seltener |
| sexuelle/endokrine NW | häufiger | deutlich seltener |
Die Leitlinien nennen ausdrücklich Spironolacton oder Eplerenon. In Beobachtungsdaten zeigen sich bislang keine überzeugenden Unterschiede bei Mortalität oder HF-Hospitalisierung.
Der wesentliche pharmakologische Unterschied liegt in der Selektivität: Eplerenon bindet wesentlich selektiver an den Mineralokortikoidrezeptor. Deshalb verursacht es deutlich weniger antiandrogene Nebenwirkungen wie Gynäkomastie, Mastodynie oder sexuelle Funktionsstörungen.
Wann sollte man einen MRA einsetzen?
Für Patienten mit symptomatischer HFrEF ist die Indikation ausgesprochen stark. Die amerikanischen Leitlinien geben für NYHA II–IV eine Klasse-I-A-Empfehlung, sofern
eGFR >30 ml/min/1,73 m² und Kalium <5,0 mmol/l vorliegen.
Entscheidend ist dabei die Überwachung von Kalium und Nierenfunktion. Kann das Kalium unter Therapie nicht unter 5,5 mmol/l gehalten werden, sollte der MRA nach AHA/ACC/HFSA abgesetzt werden.
Ein wichtiger Punkt für die Praxis
Ich würde Spironolacton/Eplerenon bei einer beispielsweise EF von 30–35 % nicht primär als „zusätzliches Diuretikum“ betrachten. Die natriuretische Wirkung der üblichen Herzinsuffizienzdosis ist vergleichsweise gering. Der wesentliche Grund für die Gabe ist die neurohormonelle Blockade mit prognostischem Nutzen.
Das erklärt auch, warum man einen MRA bei einem euvolämen Patienten ohne Ödeme nicht einfach weglassen sollte, während man ein Schleifendiuretikum bei fehlender Stauung durchaus reduzieren oder absetzen kann.
Meine praktische Präferenz: Spironolacton 25 mg ist bei guter Verträglichkeit eine sehr vernünftige und kostengünstige Standardtherapie. Bei Männern mit Gynäkomastie/Mastodynie oder anderen antiandrogenen Nebenwirkungen würde ich auf Eplerenon 25 → 50 mg wechseln. Eplerenon generell als „wirksamer“ einzustufen, lässt sich dagegen derzeit nicht überzeugend begründen.
Interessant ist übrigens, dass die neueren Daten die Bedeutung der gesamten MRA-Klasse inzwischen sogar über die klassische HFrEF hinaus erweitern; bei HFrEF bleibt die Evidenz allerdings besonders stark.
jpo