Herzfrequenzvariabiliät im 24-Stunden Langzeit-EKG

Die Herzfrequenzvariabilität (HRV) im 24-Stunden-Langzeit-EKG hat in der heutigen klinischen Kardiologie deutlich an Bedeutung verloren. Sie ist physiologisch und wissenschaftlich weiterhin interessant, spielt aber für die individuelle Therapieentscheidung eines Patienten nur noch eine begrenzte Rolle.

Was misst die HRV eigentlich?

Die HRV beschreibt die Schwankung der NN-Intervalle bei Sinusrhythmus. Ein gesundes Herz schlägt keineswegs metronomartig. Die Abstände zwischen zwei Sinusschlägen ändern sich durch das Zusammenspiel von Sympathikus und Parasympathikus.

Typische Holter-Parameter sind beispielsweise:

• SDNN – Standardabweichung aller NN-Intervalle über 24 Stunden; wichtiger globaler HRV-Parameter
• SDANN – längerfristige Schwankungen, Standardabweichung der 5-Minuten-Mittelwerte über 24 Stunden
• RMSSD – stärker durch kurzfristige vagale Aktivität geprägt
• pNN50 – Anteil stärker voneinander abweichender aufeinanderfolgender NN-Intervalle
• Frequenzanalysen wie HF, LF und LF/HF

Eine niedrige HRV kann Ausdruck einer verminderten autonomen Anpassungsfähigkeit bzw. erhöhten sympathischen Aktivierung sein.

Warum war die HRV früher so interessant?

Vor allem in den 1980er- und 1990er-Jahren bestand große Hoffnung, die HRV zur Risikostratifizierung nach Myokardinfarkt einzusetzen. Eine deutlich reduzierte HRV war mit erhöhter Gesamtmortalität und einem erhöhten Risiko für plötzlichen Herztod assoziiert.

Das Problem ist jedoch: Ein prognostischer Marker muss nicht automatisch ein guter klinischer Entscheidungsmarker sein.

Die HRV wird von sehr vielen Faktoren beeinflusst: Alter, körperliche Aktivität, Schlaf, Diabetes, Herzinsuffizienz, Medikamente – insbesondere Betablocker –, Atemfrequenz, Tageszeit und natürlich Herzrhythmusstörungen. Hinzu kommen erhebliche methodische Probleme bei Extrasystolen und Artefakten.

Der entscheidende Punkt: Sie verändert heute meist keine Therapie

Das ist meines Erachtens der wichtigste Unterschied zur früheren Einschätzung. Die aktuellen ESC-Leitlinien zur Prävention des plötzlichen Herztodes stellen für die klinische Risikostratifizierung wesentlich stärker auf LVEF, zugrunde liegende Herzerkrankung, dokumentierte ventrikuläre Arrhythmien, Synkopen, Genetik und zunehmend die kardiale MRT mit LGE/Fibrose ab. Die HRV hat dabei keine vergleichbare zentrale Stellung.  

Auch für die Entscheidung über eine ICD-Implantation würde man heute beispielsweise nicht sagen:

„Der Patient hat eine SDNN von 55 ms und benötigt deshalb einen ICD.“

Genau diese unmittelbare therapeutische Konsequenz fehlt.

Wo ist HRV heute noch interessant?

Durchaus interessant bleibt sie bei Fragestellungen des autonomen Nervensystems, beispielsweise wissenschaftlich bei Herzinsuffizienz, Diabetes mit autonomer Neuropathie, nach Herzinfarkt oder bei der Untersuchung autonomer Veränderungen vor Arrhythmien.

Auch bei Vorhofflimmern erlebt die HRV wissenschaftlich eine gewisse Renaissance. Moderne Holter-Algorithmen und Machine Learning untersuchen beispielsweise, ob Veränderungen der autonomen Regulation das Auftreten von paroxysmalem Vorhofflimmern vorhersagen können. Das ist derzeit aber eher Forschung als klinischer Standard.  

Die 2024er ESC-Vorhofflimmerleitlinie führt Herzfrequenz bzw. HRV zwar unter zahlreichen mit Vorhofflimmern assoziierten Faktoren auf, daraus ergibt sich aber keine etablierte HRV-basierte Therapieentscheidung.  

Für die kardiologische Praxis

Wenn Ihre Langzeit-EKG-Software automatisch SDNN, SDANN, RMSSD usw. ausgibt, würde ich diese Werte heute eher als ergänzende Information ansehen. Bei einem normalen ambulanten Langzeit-EKG würde ich eine isoliert erniedrigte HRV weder als eigenständige Diagnose noch als Grundlage einer Therapieentscheidungverwenden.

Das Langzeit-EKG selbst hat dagegen selbstverständlich weiterhin einen hohen Stellenwert – insbesondere zur Dokumentation von Brady- und Tachyarrhythmien, Pausen, Extrasystolen und zur Korrelation von Rhythmus und Symptomen. Die ESC empfiehlt dabei, die Aufzeichnungsdauer an die Häufigkeit der Ereignisse anzupassen; bei seltenen Ereignissen sind längere externe Aufzeichnungen oder gegebenenfalls ein Loop-Recorder sinnvoller als ein klassisches 24-h-Holter.  

Kurz gesagt: Die HRV ist heute ein guter pathophysiologischer und epidemiologischer Marker, aber ein eher schwacher klinischer Entscheidungsmarker. Für die routinemäßige Befundung eines Langzeit-EKGs würde ich ihr daher keinen großen Stellenwert mehr einräumen.

JPO