Cholesterinsynthesehemmer sind bei Patienten mit manifester koronarer Herzkrankheit eindeutig eine lebensverlängernde Therapie

Bei der KHK handelt es sich um Sekundärprävention. Statine senken nicht nur LDL-Cholesterin, sondern nachweislich auch das Risiko für erneuten Herzinfarkt, ischämischen Schlaganfall und kardiovaskulären Tod. Die ESC bezeichnet die Lipidsenkung deshalb als event-preventing therapy; Statine gehören zur Basistherapie der manifesten KHK.  

Entscheidend ist dabei die Höhe der erreichten LDL-Senkung: Je stärker das LDL dauerhaft abgesenkt wird, desto stärker sinkt das kardiovaskuläre Ereignisrisiko. Bei KHK wird heute grundsätzlich eine intensive Lipidsenkung angestrebt. Nach ACS gilt beispielsweise LDL <55 mg/dl (<1,4 mmol/l) und zugleich ≥50 % Absenkung gegenüber dem Ausgangswert. Wird dies mit einem hochintensiven Statin nicht erreicht, wird Ezetimib und gegebenenfalls ein PCSK9-Hemmer ergänzt.  

Das ist ein wichtiger Unterschied zu einigen anderen häufig bei KHK eingesetzten Medikamenten: Statine behandeln nicht primär die Angina-pectoris-Symptomatik, sondern verbessern die Prognose. Auch die ESC formuliert ausdrücklich, dass cholesterinsenkende Medikamente bei KHK Herzinfarkte verhindern und Leben retten.  

Kurz gesagt: Bei gesicherter atherosklerotischer KHK ist eine konsequente LDL-Senkung mit einem Statin eine prognoseverbessernde und lebensverlängernde Dauertherapie – unabhängig davon, ob der Ausgangs-LDL-Wert subjektiv „hoch“ erscheint.

und bei Patienten mit manifester KHK ist der Effekt auch klinisch relevant in absoluten Zahlen. Besonders anschaulich sind die klassischen Sekundärpräventionsstudien.

1. 4S: ein sehr deutlicher Überlebenseffekt

In der Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) wurden 4.444 Patienten mit gesicherter KHK randomisiert mit Simvastatin oder Placebo behandelt. Nach median 5,4 Jahren betrug die Gesamtmortalität:

	Placebo	Simvastatin
Gesamtmortalität	12 %	8 %
Major coronary events	28 %	19 %

Damit sank die Gesamtmortalität relativ um etwa 30 %.  

Die absolute Mortalitätsreduktion betrug ungefähr 4 Prozentpunkte in 5,4 Jahren. Daraus ergibt sich eine NNT von etwa 25: Man musste also ungefähr 25 KHK-Patienten für fünf Jahre behandeln, um einen Todesfall zu verhindern.

2. LIPID: auch bei weniger stark erhöhtem Cholesterin

Besonders wichtig ist die LIPID-Studie, weil dort 9.014 Patienten nach Herzinfarkt oder instabiler Angina mit einem wesentlich breiteren Spektrum der Ausgangscholesterinwerte untersucht wurden.

Nach durchschnittlich 6,1 Jahren:

• Gesamtmortalität: 14,1 % → 11,0 %
• koronare Mortalität: 8,3 % → 6,4 %
• Herzinfarktrisiko: relativ −29 %
• Schlaganfallrisiko: relativ −19 %.  

Für die Gesamtmortalität ergibt sich eine absolute Risikoreduktion von 3,1 %, entsprechend einer NNT ≈ 32 über sechs Jahre.

3. Heart Protection Study: der Nutzen besteht auch bei relativ niedrigem LDL

Die HPS mit mehr als 20.000 Hochrisikopatienten ist hierfür besonders interessant. Eine LDL-Senkung um durchschnittlich etwa 1 mmol/l bzw. 39 mg/dl durch Simvastatin führte innerhalb von etwa fünf Jahren zu:

Gesamtmortalität:
14,7 % → 12,9 %

Koronare Mortalität:
6,9 % → 5,7 %

schwere vaskuläre Ereignisse:
25,2 % → 19,8 %.  

Das bedeutet für schwere vaskuläre Ereignisse eine absolute Risikoreduktion von 5,4 Prozentpunkten, also eine NNT von nur etwa 19 über fünf Jahre.

Bemerkenswert ist, dass der Nutzen auch bei Patienten bestand, deren LDL bereits vor Therapie unter 116 mg/dl lag.  

Was bedeutet das für einen heutigen KHK-Patienten?

Die alten Studien unterschätzen in gewisser Hinsicht die heute erreichbare LDL-Senkung, weil beispielsweise in der HPS lediglich Simvastatin 40 mg eingesetzt wurde. Andererseits erhalten heutige KHK-Patienten gleichzeitig wesentlich bessere Begleittherapien und Revaskularisationen, wodurch ihr Ausgangsrisiko geringer sein kann.

Deshalb sollte man einem einzelnen Patienten nicht sagen: „Durch Atorvastatin gewinnen Sie genau x Jahre Lebenszeit.“ Das lässt sich individuell nicht seriös berechnen.

Die belastbarere Aussage lautet:

Je höher das Ausgangsrisiko eines KHK-Patienten und je länger die Lebenserwartung, desto größer ist der absolute Nutzen einer dauerhaften LDL-Senkung.

Und der Effekt ist nicht nur eine Verschiebung von Ereignissen um wenige Wochen. In der Langzeitnachbeobachtung der HPS blieb der während der etwa fünfjährigen Statintherapie aufgebaute Vorteil über insgesamt rund 11 Jahre erhalten, ohne dass später eine Zunahme nicht-vaskulärer Todesfälle oder von Krebs erkennbar wurde.  

Kurzform für die Praxis: Bei manifester KHK gehören Statine zu den wenigen medikamentösen Therapien, für die nicht nur eine Reduktion von Herzinfarkten und Revaskularisationen, sondern auch eine signifikante Senkung der Gesamtmortalität randomisiert nachgewiesen ist. Größenordnung der klassischen Sekundärpräventionsstudien: etwa 3–4 weniger Todesfälle pro 100 behandelte Patienten innerhalb von 5–6 Jahren.

Mit Unterstützung von KI erstellt.

jpo