Welche Rolle spielen Nitrate heute noch in der kardiovaskulären Medizin?
Nitrate haben heute in der Kardiologie eine deutlich geringere Bedeutung als noch vor 20–30 Jahren, sind aber keineswegs obsolet. Während sie früher als Standardtherapie der koronaren Herzkrankheit galten, stehen heute Medikamente im Vordergrund, die nicht nur Symptome lindern, sondern auch die Prognose verbessern (z. B. Statine, ACE-Hemmer/ARNI, SGLT2-Hemmer und moderne Thrombozytenhemmer). Nitrate bleiben jedoch für bestimmte Situationen unverzichtbar.
1. Akute Angina pectoris – wichtigste Indikation
Hier sind Nitrate nach wie vor Mittel der ersten Wahl.
Sublinguales Nitroglycerin (Nitrospray oder Kapsel):
- rascher Wirkungseintritt innerhalb von 1–3 Minuten
- Wirkdauer etwa 20–30 Minuten
- führt zur Venodilatation und Senkung der Vorlast
- verbessert das Sauerstoffangebot des Myokards durch Dilatation der Koronararterien
Indikation:
- akuter Angina-pectoris-Anfall
- Belastungsangina
- prophylaktisch 5–10 Minuten vor vorhersehbarer Belastung (Treppensteigen, Kälte, Geschlechtsverkehr)
Diese Anwendung gehört weiterhin in jede Leitlinie.
2. Chronische stabile KHK
Hier haben langwirksame Nitrate an Bedeutung verloren.
Sie werden eingesetzt:
- wenn Betablocker nicht vertragen werden
- zusätzlich zu Betablockern oder Calciumantagonisten
- wenn Beschwerden trotz Basistherapie bestehen
Heute werden häufig bevorzugt:
- Betablocker
- Calciumantagonisten
- Ranolazin
- Ivabradin (bei ausgewählten Patienten)
- Nicorandil (je nach Land häufiger eingesetzt)
Der Grund: Diese Medikamente verursachen keine Nitrattoleranz und werden oft besser vertragen.
3. Akutes Koronarsyndrom
Intravenöse Nitrate können sinnvoll sein bei:
- persistierenden thorakalen Schmerzen
- hypertensiver Entgleisung
- akutem Lungenödem
Sie gehören jedoch nicht mehr zur Routinebehandlung jedes Herzinfarkts, da sie keinen nachgewiesenen Überlebensvorteil bieten.
4. Akute Herzinsuffizienz
Hier besitzen Nitrate weiterhin einen hohen Stellenwert.
Vor allem bei:
- hypertensivem Lungenödem
- schwerer Dyspnoe
- erhöhter Vor- und Nachlast
Intravenöses Nitroglycerin senkt:
- linksventrikulären Füllungsdruck
- pulmonalen Kapillardruck
- Atemnot
5. Herzinsuffizienz mit reduzierter EF
Hier spielen Nitrate allein praktisch keine Rolle mehr.
Die frühere Kombination:
- Isosorbiddinitrat + Hydralazin
kommt heute vor allem infrage:
- wenn ACE-Hemmer/ARB/ARNI kontraindiziert sind,
- oder in bestimmten Patientengruppen mit nachgewiesenem Nutzen.
6. Vasospastische Angina (Prinzmetal-Angina)
Hier gehören Nitrate weiterhin zu den wichtigsten Medikamenten.
Sie beseitigen Koronarspasmen oft innerhalb weniger Minuten.
Zusätzlich:
- Calciumantagonisten sind die Dauertherapie der ersten Wahl.
Warum haben Nitrate an Bedeutung verloren?
Sie verbessern:
- ✔ Symptome
- ✔ Belastbarkeit
Sie verbessern nicht:
- Gesamtüberleben
- Herzinfarktrate
- Schlaganfallrate
Dagegen besitzen moderne Medikamente prognostische Vorteile.
Nachteile
- Kopfschmerzen
- Blutdruckabfall
- Schwindel
- Reflextachykardie
- Toleranzentwicklung
Deshalb benötigen langwirksame Präparate täglich ein nitratfreies Intervall von etwa 10–12 Stunden.
Absolute Kontraindikation
Nitrate dürfen nicht zusammen mit PDE-5-Hemmern eingenommen werden:
- Sildenafil
- Tadalafil
- Vardenafil
Es droht ein ausgeprägter Blutdruckabfall bis hin zum Kreislaufschock.
Fazit
Aus heutiger Sicht (ESC-Leitlinien) haben Nitrate vor allem einen symptomatischen Stellenwert:
- Akute Angina pectoris: unverändert Therapie der ersten Wahl (Nitrospray).
- Chronische stabile KHK: Reservemedikament oder Ergänzung bei fortbestehenden Beschwerden.
- Akute Herzinsuffizienz und hypertensives Lungenödem: weiterhin sehr wichtig.
- Prognoseverbesserung: kein nachgewiesener Nutzen.
Für die tägliche kardiologische Praxis bleibt das Nitrospray daher ein unverzichtbares Bedarfsmedikament bei Patienten mit Angina pectoris – auch wenn die langfristige Behandlung heute vor allem auf prognoseverbessernde Therapien ausgerichtet ist.
jpo