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Albertuszentrum

Wie behandelt man eine isolierte Lipoprotein(a) Erhöhung?

Eine isolierte Erhöhung des Lipoprotein(a) [Lp(a)] ist eine häufige Herausforderung. Etwa 20 % der Bevölkerung haben erhöhte Lp(a)-Werte. Da Lp(a) genetisch bestimmt ist, lässt es sich durch Ernährung oder Lebensstil praktisch nicht senken. Dennoch ist eine isolierte Lp(a)-Erhöhung keineswegs bedeutungslos, da sie das Risiko für atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Aortenklappenstenosen erhöht.

1. Zunächst das tatsächliche Risiko bestimmen

Bei einem Patienten ohne weitere Risikofaktoren sollte zunächst geklärt werden:

  • Wie hoch ist das Lp(a)?
    • < 30 mg/dl (< 75 nmol/l): normal
    • 30–50 mg/dl: leicht erhöht
    • 50 mg/dl (> 125 nmol/l): klinisch relevant
    • 180 mg/dl (> 430 nmol/l): sehr hohes lebenslanges Risiko (vergleichbar mit einer heterozygoten familiären Hypercholesterinämie)

Außerdem sollte geprüft werden:

  • LDL-Cholesterin
  • Blutdruck
  • Diabetes
  • Rauchen
  • Familienanamnese für frühe kardiovaskuläre Ereignisse

2. Konsequenzen bei isolierter Lp(a)-Erhöhung

Auch wenn sonst keine Risikofaktoren bestehen, empfehlen die aktuellen europäischen Leitlinien:

Das LDL-Cholesterin möglichst niedrig halten.

Der Grund ist einfach: Da Lp(a) selbst derzeit kaum behandelbar ist, reduziert man die Gesamtbelastung der Gefäßwand durch eine besonders konsequente LDL-Senkung.

Praktisch bedeutet das:

  • LDL möglichst <70 mg/dl (1,8 mmol/l), bei sehr hohem Lp(a) häufig sogar <55 mg/dl (1,4 mmol/l) als sinnvolles Ziel.
  • Bei jungen Patienten kann zunächst eine sehr konsequente Lebensstiltherapie ausreichend sein, sofern das LDL ohnehin niedrig ist.

3. Medikamentöse Therapie

Statine

  • senken Lp(a) nicht (teilweise sogar leichter Anstieg)
  • reduzieren aber das Gesamtrisiko deutlich
  • deshalb Mittel der ersten Wahl, wenn LDL gesenkt werden soll

Ezetimib

  • geringe zusätzliche LDL-Senkung
  • praktisch kein Effekt auf Lp(a)

PCSK9-Hemmer

  • senken LDL um etwa 60 %
  • senken zusätzlich Lp(a) um etwa 20–30 %
  • derzeit vor allem bei Hochrisikopatienten oder familiärer Hypercholesterinämie zugelassen

4. Lipoprotein-Apherese

Nur bei ausgewählten Patienten:

  • sehr hohes Lp(a)
  • und
  • bereits manifeste kardiovaskuläre Erkrankung trotz optimaler Therapie

Für asymptomatische Patienten ist sie normalerweise nicht indiziert.

5. Neue Medikamente

Hier entwickelt sich derzeit sehr viel.

Besonders vielversprechend sind siRNA- und Antisense-Therapien:

  • Olpasiran
  • Lepodisiran
  • Zerlasiran
  • Pelacarsen

Diese Medikamente senken Lp(a) in Studien um 80–95 %.

Entscheidend wird jedoch sein, ob dadurch tatsächlich Herzinfarkte und Schlaganfälle verhindert werden. Die großen Endpunktstudien laufen beziehungsweise werden in den nächsten Jahren abgeschlossen.

Was würde man heute praktisch machen?

Bei einem 50-jährigen Patienten mit:

  • Lp(a) 180 mg/dl
  • LDL 115 mg/dl
  • Nichtraucher
  • normotensiv
  • kein Diabetes

würde man trotz fehlender weiterer Risikofaktoren eine LDL-Senkung anstreben, beispielsweise mit einem Statin, um das LDL möglichst unter 70 mg/dl zu bringen.

Hat derselbe Patient dagegen:

  • LDL 55 mg/dl,
  • normale Blutdruckwerte,
  • normale Koronararterien (z. B. Calcium-Score 0),
  • keine Familienanamnese,

dann würde man in der Regel keine spezifische medikamentöse Therapie allein wegen des erhöhten Lp(a) beginnen, sondern regelmäßige Verlaufskontrollen und eine konsequente Kontrolle aller anderen Risikofaktoren empfehlen.

Fazit

Nach den aktuellen ESC-Leitlinien besteht die Behandlung einer isolierten Lp(a)-Erhöhung derzeit nicht in einer direkten Senkung des Lp(a), sondern in einer möglichst konsequenten Reduktion aller beeinflussbaren Risikofaktoren – insbesondere des LDL-Cholesterins. Spezifische Lp(a)-senkende Medikamente stehen kurz vor der klinischen Einführung, sind aber für die Routineversorgung derzeit noch nicht allgemein verfügbar.

Wir werden Sie in den kommenden Jahren wahrscheinlich erleben, dass sich das Management des erhöhten Lp(a) grundlegend verändert, sobald die laufenden Endpunktstudien den klinischen Nutzen der neuen Wirkstoffe bestätigen.

jpo